Colecistite Enfisematosa Grave: Manejo e Opções Terapêuticas

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, diabética, 72 anos de idade, é encaminhada de hospital do Interior do Estado para melhor suporte clínico e conduta especializada. A paciente iniciou quadro de dor tipo cólica em hipocôndrio direito, progressiva, irradiada para o dorso, associada a vômitos, iniciada após alimentação rica em gordura, há 6 dias sendo internada para tratamento clínico com analgesia e antibióticos. No entanto, evoluiu de forma insatisfatória, com queda do estado geral, persistência da dor e vômitos e início de febre, sendo solicitada sua transferência para Manaus. À admissão, a paciente se apresentava em regular estado geral, sonolenta, anictérica, taquicárdica, levemente taquipneica e hipotensa, com abdome algo distendido onde se palpa massa dolorosa em hipocôndrio direito. Leucograma: 18.000 com desvio à esquerda, uréia: 68mg/dl, creatinina 2.0mg/dl, TAP: 60%. A ultrassonografia evidenciou vesícula biliar distendida de paredes espessadas com infiltração de gás, com conteúdo espesso com debris, contendo cálculos e presença de nível hidroaéreo no seu interior. Sobre o caso acima, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) A colecistostomia percutânea transhepática guiada por USG é opção terapêutica adequada neste momento.
2. B) O caso pode ser classificado como Tokyo III, estando indicada a compensação clínica em UTI antes e após o controle do foco séptico.
3. C) Caso o tratamento não operatório seja efetivo no controle do foco séptico, a colecistectomia deve ser postergada após um período de 6 semanas.
4. D) Devido ao risco iminente de perfuração da vesícula, podemos afirmar que não haverá melhora das repercussões sistêmicas sem colecistectomia urgente para este caso.

Pérola Clínica

Colecistite enfisematosa grave (Tokyo III) + paciente instável → Colecistostomia percutânea para controle do foco séptico.

Resumo-Chave

Em pacientes com colecistite enfisematosa grave e instabilidade clínica (critérios de Tokyo III), a colecistectomia urgente pode ser de alto risco. A colecistostomia percutânea é uma opção eficaz para drenagem e controle do foco séptico, permitindo estabilização do paciente antes de uma cirurgia definitiva.

Contexto Educacional

A colecistite enfisematosa é uma variante rara e grave da colecistite aguda, caracterizada pela presença de gás na parede ou lúmen da vesícula biliar, resultado de infecção por organismos produtores de gás, como Clostridium perfringens ou E. coli. É mais prevalente em pacientes diabéticos, idosos e imunocomprometidos, e está associada a uma alta taxa de morbidade e mortalidade devido ao risco aumentado de perfuração e sepse. O reconhecimento precoce é fundamental para um desfecho favorável. O diagnóstico é feito pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada, que evidenciam o gás intraluminal ou intramural. Clinicamente, o paciente pode apresentar dor em hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, com sinais de toxicidade sistêmica. A classificação de Tokyo III indica colecistite grave com disfunção orgânica, exigindo uma abordagem terapêutica cuidadosa e individualizada. O tratamento da colecistite enfisematosa grave envolve antibioticoterapia de amplo espectro e, frequentemente, intervenção para controle do foco séptico. Em pacientes instáveis ou com alto risco cirúrgico, a colecistostomia percutânea transhepática guiada por imagem é uma opção terapêutica eficaz para drenar a vesícula biliar e estabilizar o paciente. A colecistectomia pode ser postergada para um segundo momento, após a melhora clínica e estabilização do paciente, reduzindo os riscos operatórios. A afirmação de que a colecistectomia urgente é sempre indispensável para a melhora sistêmica é incorreta, pois o controle do foco séptico por drenagem pode ser suficiente para reverter a disfunção orgânica inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são as características da colecistite enfisematosa?

A colecistite enfisematosa é uma forma grave de colecistite aguda, caracterizada pela presença de gás na parede ou lúmen da vesícula biliar, causado por infecção por bactérias produtoras de gás. É mais comum em diabéticos e idosos, e tem alto risco de perfuração.

Quando a colecistostomia percutânea é indicada na colecistite aguda?

A colecistostomia percutânea é indicada em pacientes com colecistite aguda grave (especialmente Tokyo II ou III) que apresentam alto risco cirúrgico ou instabilidade clínica, servindo como uma medida de controle do foco séptico para estabilizar o paciente antes de uma colecistectomia definitiva.

Quais são os critérios de gravidade de Tokyo para colecistite aguda?

Os critérios de Tokyo classificam a colecistite aguda em graus I, II e III. O grau III (grave) inclui disfunção de órgãos (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática, hematológica), indicando a necessidade de manejo agressivo e, muitas vezes, não cirúrgico inicial para controle do foco séptico.

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