USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2022
Homem, 76 anos de idade, está internado em Unidade de Terapia Intensiva de Hospital Terciário devido a pneumonia bacteriana. Evoluiu há 1 dia com dor abdominal inespecífica, mais acentuada no abdome superior. Ao exame físico:Regular estado geral, confuso, FC: 90bpm; PA: 90 x 60 mmHg (uso de noradrenalina), Sat.O₂: 92% (máscara de oxigênio), FR: 22 ipm.Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais intensa em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais: Hb 11,5g/dL; Leucócitos 19.500 mm³; Creatinina: 2,7 mg/dL; Ureia: 98 mg/dL; PCR 170 mg/dL; TGO 125U/L; TGP 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; Bilirrubina total: 3,8.Calculado o escore de APACHE2: 19.Realizada tomografia de abdome que evidenciou distensão da vesícula biliar com borramento e densificação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Colecistite aguda em paciente grave (APACHE2 >10) → Drenagem percutânea da vesícula biliar para controle da sepse.
Em pacientes com colecistite aguda e alto risco cirúrgico (como idosos, comorbidades graves, instabilidade hemodinâmica, escore APACHE2 elevado), a colecistostomia percutânea é a conduta inicial de escolha para drenagem e controle da infecção, visando estabilização clínica antes de uma cirurgia definitiva.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo. Em pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a apresentação pode ser atípica e o diagnóstico desafiador. A importância clínica reside na alta morbimortalidade se não tratada adequadamente, especialmente em pacientes com múltiplas comorbidades e instabilidade hemodinâmica. A fisiopatologia envolve a obstrução do ducto cístico, levando à estase biliar, inflamação e, frequentemente, infecção bacteriana secundária. O diagnóstico é baseado em achados clínicos (dor em hipocôndrio direito, febre, leucocitose), laboratoriais (elevação de marcadores inflamatórios e hepáticos) e de imagem (ultrassonografia ou tomografia de abdome evidenciando distensão da vesícula, espessamento da parede, líquido perivesicular). Deve-se suspeitar em pacientes críticos com dor abdominal inespecífica ou piora inexplicada do quadro séptico. O tratamento da colecistite aguda em pacientes de alto risco cirúrgico difere da abordagem em pacientes estáveis. Nesses casos, a colecistostomia percutânea transhepática da vesícula biliar é a conduta mais adequada, pois permite a drenagem da bile infectada e o controle da sepse com um procedimento minimamente invasivo. A colecistectomia definitiva é postergada para um momento em que o paciente esteja mais estável, ou pode até ser evitada se o risco cirúrgico permanecer proibitivo e o paciente assintomático após a drenagem.
Pacientes com colecistite aguda são considerados de alto risco cirúrgico se apresentarem comorbidades graves, instabilidade hemodinâmica, sepse grave, choque séptico ou escores de gravidade elevados, como APACHE2 > 10.
A colecistostomia percutânea oferece uma alternativa menos invasiva para o controle da fonte infecciosa, permitindo a drenagem da vesícula biliar e a estabilização do paciente, reduzindo os riscos associados a uma cirurgia de grande porte em um indivíduo instável.
A colecistectomia definitiva é geralmente adiada até que o paciente esteja clinicamente estável e com risco cirúrgico reduzido. Pode ser realizada eletivamente semanas ou meses após a drenagem, ou pode não ser necessária se o paciente permanecer assintomático e o risco cirúrgico persistir alto.
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