INTO - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad (RJ) — Prova 2025
Mulher de 76 anos está internada em unidade intensiva devido à pneumonia bacteriana. Evoluiu há um dia com dor abdominal inespecífica, mais acentuada no abdome superior. Ao exame físico: regular estado geral; confusa; FC 90 bpm; PA 90 x 60 mmHg (uso de noradrenalina), Sat.O₂ 92% (máscara de oxigênio); FR 22 irpm. Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais intensa em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais: Hb 11,5 g/dl; leucócitos 19.500/mm3; creatinina: 2,7 mg/dL; ureia: 98 mg/dL; PCR: 170 mg/dL; TGO: 125 U/L; TGP: 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; bilirrubina total: 3,8. Calculado o escore de APACHE2: 19. Realizada tomografia de abdome que evidenciou distensão da vesícula biliar com borramento e densificação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Paciente crítico com colecistite aguda e instabilidade hemodinâmica → Colecistostomia percutânea como ponte para cirurgia.
Em pacientes com colecistite aguda que são maus candidatos cirúrgicos devido à instabilidade hemodinâmica ou comorbidades graves, a colecistostomia percutânea é o procedimento de escolha. Ela controla o foco infeccioso com baixa morbidade, permitindo a estabilização clínica antes da colecistectomia definitiva.
A colecistite aguda em pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva é uma condição grave, frequentemente associada à sepse e disfunção de múltiplos órgãos. Muitas vezes, ocorre na forma alitiásica, relacionada à estase biliar e isquemia da parede da vesícula em pacientes em jejum prolongado, nutrição parenteral ou em choque. O diagnóstico pode ser desafiador, pois os sintomas clássicos podem estar ausentes ou mascarados pela sedação ou pela condição de base. O manejo desses pacientes é um desafio, pois eles são considerados de alto risco cirúrgico devido à instabilidade hemodinâmica e comorbidades. A colecistectomia de urgência, seja por via laparoscópica ou aberta, carrega uma morbimortalidade proibitiva nesse cenário. A avaliação do risco com escores como o APACHE II ajuda a objetivar a gravidade e a guiar a decisão terapêutica. A conduta padrão-ouro para o controle do foco infeccioso em pacientes instáveis é a colecistostomia percutânea trans-hepática. Este procedimento minimamente invasivo, guiado por ultrassom ou tomografia, permite a drenagem do conteúdo purulento da vesícula, aliviando a pressão e controlando a sepse. Após a estabilização clínica do paciente, a colecistectomia pode ser realizada de forma eletiva, em melhores condições cirúrgicas.
Os sinais podem ser sutis e inespecíficos, como febre, leucocitose, piora da função orgânica (renal, respiratória), necessidade crescente de vasopressores e dor abdominal difusa ou localizada no hipocôndrio direito. A ultrassonografia ou TC de abdome é fundamental para o diagnóstico.
A conduta inicial é a estabilização clínica com ressuscitação volêmica, antibióticos de largo espectro e suporte com vasopressores. O controle do foco infeccioso deve ser feito com colecistostomia percutânea guiada por imagem, um procedimento menos invasivo que a cirurgia de urgência.
Não, a colecistostomia é uma medida temporária, funcionando como uma 'ponte para a cirurgia'. Após a resolução do quadro agudo e a melhora clínica do paciente, a colecistectomia (retirada da vesícula) deve ser programada para evitar recorrências e tratar a doença de base.
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