HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2022
João, 75 anos de idade, está internado em UTI de Hospital Terciário devido a pneumonia bacteriana. Evoluiu há 1 dia com dor abdominal inespecífica, mais acentuada no abdome superior. Ao exame físico: Regular estado geral, confuso, FC: 90bpm; PA: 90 x 60 mmHg (uso de noradrenalina), Sat.O2: 92% (máscara de oxigênio), FR: 22 ipm. Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais intensa em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais: Hb 11,5g/dL; Leucócitos 19.500 mm³; Creatinina: 2,7 mg/dL; Ureia: 98 mg/dL; PCR 170 mg/dL; TGO 125U/L; TGP 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; Bilirrubina total: 3,8. Calculado o escore de APACHE2: 19. Realizada tomografia de abdome que evidenciou distensão da vesícula biliar com borramento e densíficação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Paciente crítico, séptico, com colecistite aguda e alto risco cirúrgico → drenagem percutânea da vesícula biliar é a conduta inicial.
O paciente apresenta um quadro de colecistite aguda (distensão da vesícula, borramento, dor em HD, leucocitose, inflamação sistêmica) em contexto de sepse e instabilidade hemodinâmica (uso de noradrenalina, APACHE2 elevado). Nesses casos de alto risco cirúrgico, a drenagem percutânea da vesícula biliar é a medida mais segura para controle do foco infeccioso.
A colecistite aguda em pacientes críticos, especialmente aqueles em unidades de terapia intensiva com sepse ou choque, representa um desafio diagnóstico e terapêutico significativo. Nesses pacientes, a apresentação clínica pode ser atípica, e a condição frequentemente se associa a uma alta morbimortalidade. A colecistite pode ser litiásica (com cálculos, como no caso apresentado) ou alitiásica, sendo esta última mais comum em pacientes graves. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada, que podem evidenciar distensão da vesícula, espessamento da parede, líquido perivesicular e borramento dos planos adjacentes. Em pacientes críticos e instáveis, a prioridade é o controle do foco infeccioso e a estabilização hemodinâmica. A colecistectomia, seja laparoscópica ou aberta, é o tratamento definitivo, mas carrega um risco cirúrgico muito elevado em pacientes com alto APACHE2 e em uso de vasopressores. Nesse cenário, a drenagem percutânea transhepática da vesícula biliar (colecistostomia percutânea) surge como a conduta mais adequada. É um procedimento minimamente invasivo que permite a descompressão da vesícula, a drenagem da bile infectada e o controle do processo inflamatório, servindo como uma ponte segura para a estabilização do paciente. Uma vez estabilizado, a colecistectomia pode ser realizada de forma eletiva, com riscos significativamente menores.
A drenagem percutânea da vesícula biliar é indicada para pacientes com colecistite aguda que apresentam alto risco cirúrgico, como idosos, pacientes com comorbidades graves, sepse, choque ou instabilidade hemodinâmica, visando o controle da infecção antes de uma cirurgia definitiva.
Em pacientes críticos, os sinais podem ser atípicos, mas incluem dor abdominal (especialmente em hipocôndrio direito), distensão abdominal, febre, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios. Exames de imagem, como ultrassonografia ou TC, confirmam a inflamação da vesícula.
A colecistectomia em pacientes instáveis e sépticos apresenta um risco muito elevado de morbimortalidade perioperatória. A drenagem percutânea oferece um método menos invasivo para descompressão e controle do foco infeccioso, permitindo a estabilização do paciente para uma cirurgia eletiva posterior, se necessária.
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