Colecistite Aguda Litiásica: Diagnóstico e Conduta Precoce

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Uma mulher de 48 anos, obesa e com antecedente de dislipidemia, procura atendimento médico de urgência. Refere episódios recorrentes de dor em hipocôndrio direito após as refeições gordurosas, mas às 12 horas, percebeu piora da dor que agora se tornou contínua e mais intensa. Refere associação de náuseas e febre (38,9ºC). Ao exame, apresenta dor à palpação profunda do hipocôndrio direito. Exames laboratoriais revelam leucocitose com desvio à esquerda e discreta elevação dos níveis de ransaminases. Foi submetida a uma ultrassonografia de abdome que descreve: vesícula distendida com paredes espessadas, discreta quantidade de líquido perivesicular. Conteúdo interno de bile espessada com presença de imagens hiperecogênicas de até 10 mm, móveis às mudanças de decúbito e com formação de sombra acústica posterior. Foi ainda observada uma imagem com as mesmas características, imóvel na região infundibular. As vias biliares extra-hepáticas têm calibre preservado. Com base no quadro clínico, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O quadro sugere obstrução transitória do colédoco, sendo esperada resolução espontânea. Sugere-se conduta expectante, analgesia e antiespasmódicos.
2. B) A fisiopatologia dessa patologia decorra de infecção biliar primária que ocorre por via ascendente, sendo indicada antibioticoterapia como tratamento inicial e observação da evolução do quadro.
3. C) A principal hipótese diagnóstica é a de colecistite aguda litiásica complicada com perfuração, devendo-se proceder com laparotomia aberta para colecistectomia e drenagem.
4. D) A hipótese diagnóstica principal é a de colangiocarcinoma. Nos tumores de vesícula que acometem a região infundibular, os sintomas costumam ser mais precoces, melhorando o prognóstico.
5. E) O quadro é compatível com colecistite aguda litiásica não complicada e deve ser indicada colecistectomia videolaparoscópica precoce, por apresentar morbimortalidade similar às observadas nas colecistectomias abertas.

Pérola Clínica

Dor RUQ >6h + Febre + Murphy (+) + Parede espessada (>4mm) = Colecistite Aguda.

Resumo-Chave

A colecistite aguda decorre da obstrução persistente do ducto cístico por um cálculo, gerando inflamação da parede vesicular. O tratamento definitivo é a colecistectomia videolaparoscópica precoce.

Contexto Educacional

A colecistite aguda litiásica é uma das causas mais comuns de abdome agudo inflamatório. A fisiopatologia envolve a impactação de um cálculo no ducto cístico, levando à estase biliar, aumento da pressão intraluminal e isquemia da mucosa, que pode ser seguida por infecção secundária (geralmente por E. coli ou Klebsiella). O diagnóstico baseia-se na combinação de sinais locais (Murphy, dor RUQ), sinais sistêmicos (febre, PCR elevada, leucocitose) e exames de imagem confirmatórios. O manejo atual prioriza a estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia profilática ou terapêutica e a intervenção cirúrgica precoce. A colecistectomia videolaparoscópica é o padrão-ouro, apresentando menor morbidade pós-operatória e recuperação mais rápida. Em pacientes criticamente enfermos e sem condições cirúrgicas, a colecistostomia percutânea pode ser considerada como medida de salvamento para drenagem da vesícula infectada.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais achados ultrassonográficos na colecistite aguda?

Os achados clássicos na ultrassonografia de abdome incluem o espessamento da parede da vesícula biliar (geralmente acima de 4 mm), a presença de cálculos biliares (frequentemente impactados no infundíbulo ou ducto cístico), a distensão da vesícula e a presença de líquido perivesicular. Além disso, o sinal de Murphy ultrassonográfico, que é a dor provocada pela compressão da vesícula com o transdutor, apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. A presença de bile espessada ou 'lama biliar' também pode ser observada, mas o achado de parede triplaminada ou edema parietal é o que mais reforça o processo inflamatório agudo em curso.

Por que a colecistectomia precoce é preferível à tardia?

Estudos e diretrizes internacionais, como o Tokyo Guidelines 2018 (TG18), demonstram que a colecistectomia videolaparoscópica precoce (realizada idealmente nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas) reduz o tempo de internação hospitalar total e os custos, sem aumentar a taxa de complicações ou a conversão para cirurgia aberta em comparação com a abordagem tardia (após 6-8 semanas de tratamento clínico). A cirurgia precoce aproveita o plano de clivagem edematoso da fase aguda, enquanto a cirurgia tardia pode enfrentar fibrose densa, o que tecnicamente pode dificultar a dissecção da anatomia biliar.

Como diferenciar colecistite aguda de colangite aguda?

A diferenciação é clínica e laboratorial. Na colecistite aguda, a dor é localizada no hipocôndrio direito e há sinais de inflamação da vesícula, mas geralmente sem icterícia significativa, pois a obstrução é no ducto cístico. Já na colangite aguda, a obstrução ocorre na via biliar principal (colédoco), levando à Tríade de Charcot: febre com calafrios, dor abdominal e icterícia obstrutiva (elevação importante de bilirrubina direta e fosfatase alcalina). Enquanto a colecistite foca na vesícula, a colangite é uma infecção sistêmica grave das vias biliares que exige descompressão biliar de urgência.

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