Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente feminina, 72 anos, é trazida por familiares com história de dor abdominal de início há 5 dias, inicialmente periumbilical, inespecífica, associada a vários episódios de vômitos, hiporexia, febre e queda do estado geral. Hoje apresentou piora da dor e foi trazida pelos seus familiares devido à confusão mental. Nega colúria e acolia fecal. Nega sintomas urinários. Nega trauma. É hipertensa, diabética, portadora de fibrilação atrial e faz uso regular de enalapril, metformina, amiodarona e warfarina. Ao exame físico: mau estado geral, descorada, desidratada, taquipneica, anictérica, acianótica, febril. Bulhas cardíacas arrítmicas, taquicárdicas. Murmúrio vesicular presente bilateral, sem ruídos adventícios. Abdome distendido, mas depressível, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, com plastrão palpável em quadrante superior direito. Extremidades frias e mal perfundidas. Confusa, sonolenta, desorientada, com 12 pontos na escala de coma de Glasgow. Foi admitida em sala de emergência, aberto protocolo de sepse, realizado expansão com cristaloides, coletado culturas e lactato e iniciado antibioticoterapia empírica. Sinais vitais: PAM: 60 mmHg / FC: 125 bpm / FR: 26 ipm / T: 38,5°C / Sat O2: 85% em ar ambiente. Exames séricos: leucocitose 22.000 /mm3, amilase e lipase normais, provas de injúria hepática (AST e ALT) discretamente elevadas, sem sinais laboratoriais de obstrução canalicular. Lactato de admissão aumentado 3 vezes o valor de referência. Relação pO2/FiO2: 235. Sob suspeita de sepse de foco abdominal, foi submetida à tomografia com contraste abaixo. De acordo com as Diretrizes de Tokyo (2018) para classificação de gravidade da doença, assinale a afirmativa correta.
Colecistite + Disfunção Orgânica (CV, Renal, SNC, Resp, Hepática ou Hematológica) = Grau III (Grave).
A classificação de Tokyo (TG18) estratifica a colecistite em três graus; a presença de hipotensão (PAM < 60), confusão mental ou relação P/F < 300 define o Grau III.
A colecistite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo inflamatório. Os Critérios de Tokyo 2018 (TG18) são o padrão-ouro internacional para diagnóstico e classificação de gravidade, permitindo uma abordagem terapêutica padronizada. A identificação precoce do Grau III é vital, pois a mortalidade é significativamente maior devido à sepse associada. O caso clínico ilustra uma paciente idosa, polifarmácia, com fibrilação atrial e diabetes, que evoluiu com choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos (neurológica, respiratória e cardiovascular). A presença de um plastrão (massa palpável) sugeriria Grau II, mas as disfunções orgânicas sobrepõem-se, classificando-a como Grau III (Grave). O tratamento deve ser agressivo, visando o controle do foco infeccioso.
A Colecistite Grau III é definida pela presença de disfunção em pelo menos um dos seis sistemas: 1. Cardiovascular (hipotensão exigindo dopamina/noradrenalina); 2. Neurológico (rebaixamento do nível de consciência); 3. Respiratório (relação PaO2/FiO2 < 300); 4. Renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL); 5. Hepático (INR > 1,5); 6. Hematológico (plaquetas < 100.000/mm3). No caso clínico, a paciente apresentava confusão mental (SNC), hipotensão (PAM 60) e relação P/F de 235, preenchendo múltiplos critérios para gravidade.
O Grau I (Leve) ocorre em pacientes saudáveis sem disfunção orgânica e com alterações inflamatórias leves na vesícula. O Grau II (Moderada) é caracterizado por condições que dificultam a cirurgia: leucocitose > 18.000, massa palpável no quadrante superior direito, duração dos sintomas > 72 horas ou inflamação local acentuada (abscesso, colecistite gangrenosa). Se houver disfunção orgânica, independentemente desses achados, o quadro é automaticamente classificado como Grau III.
O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, suporte de órgãos e antibioticoterapia de amplo espectro. De acordo com o TG18, o tratamento definitivo envolve a drenagem da vesícula biliar (colecistostomia percutânea) se o paciente for de alto risco cirúrgico ou, em centros especializados com cirurgiões experientes e pacientes estabilizados, a colecistectomia laparoscópica de urgência. A decisão depende do índice de comorbidade de Charlson e do status de performance do paciente.
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