Colecistite Aguda Grave: Critérios de Tokyo e Conduta

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 74 anos dá entrada no pronto atendimento por dor abdominal em hipocôndrio direito associada a murphy + e febre com início há 4 dias. No exame físico, apresenta hipotensão e confusão mental. Os exames complementares mostraram leucocitose com 22.000 leucócitos e desvio à direita e a tomografia de abdome evidenciou sinais de colecistite aguda sem outras complicações. De acordo com os critérios de Tokyo, essa colecistite aguda tem qual classificação e qual conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Colecistite aguda leve – colecistectomia precoce.
2. B) Colecistite aguda moderada – antibioticoterapia e colecistostomia.
3. C) Colecistite aguda grave – colecistectomia VLP.
4. D) Colecistite aguda leve – antibioticoterapia e colecistostomia.
5. E) Colecistite aguda grave – internação em UTI, antibioticoterapia e se boa resposta/estabilização considerar colecistectomia ou se piora clínica considerar colecistostomia percutânea.

Pérola Clínica

Colecistite + Disfunção Orgânica (Hipotensão/Confusão) = Tokyo III → Estabilizar + Cirurgia/Drenagem.

Resumo-Chave

A presença de hipotensão e confusão mental classifica a colecistite como Grau III (Grave) pelos Critérios de Tokyo, exigindo suporte intensivo e intervenção após estabilização.

Contexto Educacional

A colecistite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório. Os Critérios de Tokyo (TG18) estratificam a gravidade em três níveis para guiar a conduta. O Grau I (Leve) permite colecistectomia precoce; o Grau II (Moderado) envolve inflamação local intensa e pode exigir drenagem se a cirurgia for de alto risco; o Grau III (Grave) foca na estabilização das disfunções orgânicas. Este caso ilustra um cenário de sepse de foco biliar. A prioridade é o suporte hemodinâmico e a antibioticoterapia de amplo espectro. A decisão entre colecistectomia laparoscópica e colecistostomia depende da resposta clínica imediata e da reserva fisiológica do paciente, visando o controle do foco infeccioso com o menor trauma possível.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para Colecistite Aguda Grau III?

A Colecistite Aguda Grau III (Grave) é definida pela presença de disfunção em qualquer um dos seguintes sistemas: cardiovascular (hipotensão exigindo dopamina/noradrenalina), neurológico (alteração do nível de consciência), respiratório (relação PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dl), hepático (INR > 1,5) ou hematológico (plaquetas < 100.000/mm³). No caso clínico, a hipotensão e a confusão mental confirmam a gravidade sistêmica da infecção biliar.

Quando indicar colecistostomia em vez de colecistectomia?

A colecistostomia percutânea é indicada primariamente em pacientes com colecistite aguda grave (Grau III) ou moderada (Grau II) que apresentam alto risco cirúrgico (ASA elevado ou escore de Charlson alto) e que não respondem ao tratamento clínico inicial. Ela serve como uma medida de salvamento para drenar a vesícula infectada e permitir a estabilização do paciente antes de uma colecistectomia definitiva posterior, reduzindo a morbimortalidade em pacientes críticos.

Qual o papel da antibioticoterapia na colecistite Grau III?

A antibioticoterapia é fundamental e deve ser iniciada precocemente com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios. Na colecistite Grau III, o tratamento medicamentoso isolado raramente é suficiente devido à disfunção orgânica associada, servindo como suporte hemodinâmico e infeccioso enquanto se decide pela colecistectomia de urgência ou drenagem percutânea, dependendo da resposta clínica e da estabilidade do paciente.

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