Colecistite Aguda Tóquio III: Quando indicar Colecistostomia?

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 72 anos, hipertensa, diabética e cardiopata, é trazida por familiares em serviço de pronto-socorro com quadro de dor tipo cólica, aguda, em HD, irradiada para o dorso, associada a vômitos, há 2 dias (SIC). As informações colhidas podem não ser precisas, uma vez que a paciente tem sequelas de AVC isquêmico há 5 anos e se expressa com dificuldade. Ao exame físico, a paciente se apresenta emagrecida, desidratada, anictérica, FC: 82bpm, FR: 22irpm, P.A.: 100x70 mmHg. A paciente apresenta fascies de dor à palpação profunda do HD e há a impressão de palpação de plastrão local. Leucograma: 11.000 e PCR: 80mg/dl. Submetida a USG à beira leito, observou-se vesícula biliar túrgida, de paredes espessadas, contendo cálculos. Após discussão do caso com a Clínica Médica, optou-se por iniciar tratamento clínico com ceftriaxona, metronidazol e sintomáticos. Após 48 horas, a paciente evoluiu de forma insatisfatória, apresentando sonolência e oligúria, mantendo dor em HD, com plastrão palpável e iniciando febre baixa (1 episódio). A reavaliação laboratorial evidenciou piora da leucocitose (agora 14.000), plaquetas 80.000 e PCR de 120mg/dl. Uma nova USG à beira leito evidenciou discreta infiltração de gás na parede da vesícula biliar. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Devido ao grau de fragilidade desta paciente, a melhor conduta é transferência da paciente para UTI, escalonamento do antibiótico para cefepime e reavaliação ultrassonográfica em 48 horas.
2. B) A conduta inicial foi inadequada, estando indicada a colecistectomia laparoscópica urgente no momento da chegada da paciente.
3. C) Uma vez que a piora do quadro denota gravidade Tóquio III com potencial evolução para perfuração, a conduta mais adequada neste momento é a colecistostomia percutânea trans hepática.
4. D) Caso a tomografia computadorizada com contraste venoso confirmar os achados ultrassonográficos, a colecistectomia por laparotomia é a conduta mais adequada neste momento.

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