Colecistite Aguda Tóquio III: Quando indicar Colecistostomia?

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 72 anos, hipertensa, diabética e cardiopata, é trazida por familiares em serviço de pronto-socorro com quadro de dor tipo cólica, aguda, em HD, irradiada para o dorso, associada a vômitos, há 2 dias (SIC). As informações colhidas podem não ser precisas, uma vez que a paciente tem sequelas de AVC isquêmico há 5 anos e se expressa com dificuldade. Ao exame físico, a paciente se apresenta emagrecida, desidratada, anictérica, FC: 82bpm, FR: 22irpm, P.A.: 100x70 mmHg. A paciente apresenta fascies de dor à palpação profunda do HD e há a impressão de palpação de plastrão local. Leucograma: 11.000 e PCR: 80mg/dl. Submetida a USG à beira leito, observou-se vesícula biliar túrgida, de paredes espessadas, contendo cálculos. Após discussão do caso com a Clínica Médica, optou-se por iniciar tratamento clínico com ceftriaxona, metronidazol e sintomáticos. Após 48 horas, a paciente evoluiu de forma insatisfatória, apresentando sonolência e oligúria, mantendo dor em HD, com plastrão palpável e iniciando febre baixa (1 episódio). A reavaliação laboratorial evidenciou piora da leucocitose (agora 14.000), plaquetas 80.000 e PCR de 120mg/dl. Uma nova USG à beira leito evidenciou discreta infiltração de gás na parede da vesícula biliar. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Devido ao grau de fragilidade desta paciente, a melhor conduta é transferência da paciente para UTI, escalonamento do antibiótico para cefepime e reavaliação ultrassonográfica em 48 horas.
2. B) A conduta inicial foi inadequada, estando indicada a colecistectomia laparoscópica urgente no momento da chegada da paciente.
3. C) Uma vez que a piora do quadro denota gravidade Tóquio III com potencial evolução para perfuração, a conduta mais adequada neste momento é a colecistostomia percutânea trans hepática.
4. D) Caso a tomografia computadorizada com contraste venoso confirmar os achados ultrassonográficos, a colecistectomia por laparotomia é a conduta mais adequada neste momento.

Pérola Clínica

Colecistite Tóquio III + Falha clínica + Alto risco cirúrgico → Colecistostomia percutânea.

Resumo-Chave

Pacientes com colecistite aguda grave (Grau III) e alto risco cirúrgico que não respondem ao tratamento clínico inicial devem ser submetidos à descompressão da vesícula via colecistostomia.

Contexto Educacional

O manejo da colecistite aguda é guiado pelas diretrizes de Tóquio (TG18). No Grau III (Grave), a prioridade é o suporte de órgãos e o controle do foco infeccioso. Em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades, a colecistectomia laparoscópica de urgência apresenta taxas proibitivas de mortalidade. A colecistostomia percutânea atua como uma 'ponte' para estabilização, permitindo que a inflamação regrida para uma eventual cirurgia eletiva ou servindo como tratamento definitivo em pacientes com expectativa de vida muito limitada.

Perguntas Frequentes

O que define a Colecistite Tóquio III?

É definida pela presença de disfunção orgânica associada à inflamação da vesícula biliar. Isso inclui disfunção cardiovascular (hipotensão exigindo aminas), neurológica (rebaixamento do nível de consciência), respiratória, renal (oligúria/creatinina elevada), hepática ou hematológica (plaquetopenia).

Quais as indicações de colecistostomia?

É indicada em pacientes com colecistite aguda moderada ou grave que possuem contraindicações para cirurgia imediata devido ao alto risco cirúrgico (comorbidades graves, instabilidade hemodinâmica) ou que apresentam falha na resposta ao tratamento antibiótico inicial.

Como é feita a colecistostomia percutânea?

É um procedimento minimamente invasivo realizado sob anestesia local, geralmente guiado por ultrassonografia ou tomografia, onde um dreno é inserido na vesícula biliar (via trans-hepática ou transperitoneal) para drenagem de bile infectada e pus.

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