FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2022
Paciente 87 anos, diabética, trazida por familiares devido a quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito iniciado há 7 dias. Relatam que nos últimos 3 dias a paciente apresentou piora do quadro com febre e prostração. Ao exame: regular estado geral, sonolenta, orientada, hipocorada +/4+, desidratada +/4+, anictérica, acianótica, FC: 100bpm, FR: 25 irpm, PA: 100/60 mmHg; abdome tenso em hipocôndrio direito onde apresenta plastrão palpável. Exames de admissão revelam leucocitose de 35000/mm³ com 20 bastões, hiponatremia e hipercalemia. Após estabilização clínica inicial e início de antibioticoterapia, qual o próximo passo a ser tomado neste caso?
Colecistite aguda grave em idoso/alto risco com plastrão → estabilização + ATB + Colecistostomia (descompressão).
Em pacientes idosos, diabéticos e com sinais de gravidade (choque, plastrão, leucocitose extrema, distúrbios eletrolíticos) por colecistite aguda, a colecistostomia percutânea é frequentemente a melhor opção inicial após estabilização e antibioticoterapia, pois oferece descompressão biliar com menor risco cirúrgico que a colecistectomia.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por um cálculo. Em pacientes idosos, diabéticos ou imunocomprometidos, a apresentação pode ser atípica e a progressão para formas graves, como colecistite gangrenosa ou perfurada, é mais comum. A importância clínica reside na necessidade de um manejo rápido e adequado para evitar complicações fatais. A fisiopatologia envolve a estase biliar e a inflamação, que pode levar à isquemia e necrose da parede da vesícula. O diagnóstico é clínico (dor em HD, febre, náuseas), laboratorial (leucocitose, PCR elevado) e de imagem (ultrassonografia abdominal). A presença de um plastrão indica um processo inflamatório mais avançado, com aderências de órgãos adjacentes. Em pacientes com alto risco cirúrgico, a estabilização clínica com fluidos e antibioticoterapia de amplo espectro é o primeiro passo. Após a estabilização, a colecistostomia (drenagem da vesícula biliar, geralmente percutânea) é a conduta de escolha para descompressão e controle da infecção local, oferecendo uma opção menos invasiva e com menor morbimortalidade do que a colecistectomia em pacientes instáveis ou de alto risco. A colecistectomia definitiva pode ser realizada em um segundo momento, quando o paciente estiver em melhores condições. Residentes devem saber estratificar o risco e escolher a melhor abordagem para cada paciente.
É indicada em pacientes com colecistite aguda grave, especialmente idosos, imunocomprometidos ou com comorbidades significativas que os tornam de alto risco para colecistectomia.
Sinais de disfunção orgânica (choque, alteração neurológica, insuficiência renal), leucocitose >18.000, massa palpável em HD (plastrão), e idade avançada.
É fundamental para controlar a infecção sistêmica e estabilizar o paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica ou de drenagem, cobrindo gram-negativos e anaeróbios.
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