IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2025
Sexo feminino, 86 anos, hipertensa, diabética insulinodependente e com histórico de coronariopatia, é admitida no Pronto Socorro com história de dor em hipocôndrio direito há 4 dias, com piora progressiva associada a febre.À entrada, estava anictérica, hidratada, contactuante, plastrão doloroso em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo. Ultrassonografia mostrou vesícula hiperdistendida, com cálculo impactado no infundíbulo e paredes delaminadas, e líquido pericolecístico, sem coleções ou dilatação de vias biliares. Exames laboratoriais com 21 mil leucócitos sem desvio, Plaquetas 95 mil, Proteína C Reativa 40mg/dL (VR<1,0). Bilirrubinas totais 1,5, Creatinina 1,8 mg/dL. Aponte o fator mais importante para considerar como Colecistite Aguda Grave segundo critérios de Tokyo 2018, e a conduta preconizada neste caso:
Colecistite Aguda Grave (Tóquio 2018) = Disfunção orgânica (ex: plaquetas <100 mil) → Colecistostomia por punção em alto risco.
Os Critérios de Tóquio 2018 classificam a colecistite aguda em graus de gravidade. A presença de disfunção orgânica (como plaquetopenia <100.000/mm³, disfunção renal, hepática, cardiovascular, neurológica ou respiratória) define a colecistite aguda grave (Grau III). Em pacientes com alto risco cirúrgico, a colecistostomia por punção é uma opção de tratamento menos invasiva para descompressão biliar.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo. A classificação de gravidade pelos Critérios de Tóquio 2018 é fundamental para guiar o manejo. O Grau I (leve) não apresenta disfunção orgânica nem critérios de Grau II. O Grau II (moderado) inclui leucocitose >18.000, massa palpável no QSD, duração >72h ou inflamação local acentuada (peritonite biliar, abscesso pericolecístico, etc.). O Grau III (grave) é definido pela presença de disfunção de qualquer órgão/sistema, como disfunção cardiovascular (hipotensão), neurológica (alteração da consciência), respiratória (hipoxemia), renal (creatinina >2.0 mg/dL), hepática (INR >1.5) ou hematológica (plaquetas <100.000/mm³). No caso da paciente, a plaquetopenia de 95 mil é o fator mais importante para classificá-la como Grau III. Em pacientes com colecistite aguda grave e alto risco cirúrgico (como idosos com múltiplas comorbidades), a colecistectomia de urgência pode ser perigosa. Nesses casos, a colecistostomia por punção (percutânea ou cirúrgica) é uma alternativa menos invasiva para descompressão da vesícula e controle da sepse, permitindo a estabilização do paciente antes de uma eventual colecistectomia definitiva em um segundo momento.
Os critérios de Tóquio 2018 para colecistite aguda grave (Grau III) incluem disfunção de um ou mais órgãos/sistemas: cardiovascular, neurológica, respiratória, renal (creatinina >2.0 mg/dL), hepática (INR >1.5) ou hematológica (plaquetas <100.000/mm³).
A colecistostomia por punção é indicada em pacientes com colecistite aguda grave (Grau III) que apresentam alto risco cirúrgico para colecistectomia, como idosos com múltiplas comorbidades, visando descompressão biliar e controle da sepse.
Idade avançada, comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão e coronariopatia, e a presença de disfunções orgânicas são fatores de risco significativos que aumentam a gravidade da colecistite aguda em idosos.
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