PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Cristina, 57 anos, obesa, multípara, dá entrada no pronto atendimento do Hospital Cajuru referindo dor em hipocôndrio direito tipo cólica de forte intensidade, de início há 5 dias após dieta gordurosa. Cita náusea e vômitos associa- dos. Nega febre alta. Nega melhora da dor com o uso de sintomáticos domiciliares. Segundo episódio de dor neste último mês. Nega investigação médica prévia. Durante a verificação inicial hospitalar, realizaram-se exames laboratoriais e ecografia abdominal. Hemograma infeccioso, ausência de alterações das provas de função hepática, bilirrubina total de 3 às custas de bilirrubina direta 2,1, transaminases normais e aumento leve de fosfatase alcalina e gama GT. Amilase e lipase sem alterações. Ecografia de abdome com espessamento de parede de vesícula biliar, cálculo impactado no infundíbulo de 2,1 cm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico positivo. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. Quando gangrena acomete a parede vesicular na face hepática, muitas vezes, não há plano de clivagem entre o fígado e a vesícula, podendo ocorrer hemorragia e fístula biliar pós-operatória. A colecistectomia à Torek é a conduta mais apropriada nessa condição, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, para posterior cauterização, retirada da vesícula e, se necessário, drenagem da cavidade.
Colecistite gangrenosa com aderência hepática → Colecistectomia à Torek (subtotal) para evitar lesão hepática e fístula biliar.
Em casos de colecistite aguda grave, especialmente gangrenosa, pode haver intensa inflamação e aderência da vesícula biliar ao leito hepático, obliterando o plano de clivagem. A colecistectomia à Torek, ou subtotal, é uma técnica segura que consiste em deixar parte da parede posterior da vesícula aderida ao fígado para minimizar riscos de sangramento e fístulas.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. Quando não tratada prontamente, pode evoluir para formas complicadas, como a colecistite gangrenosa, que representa uma necrose da parede vesicular devido à isquemia. Esta complicação é mais comum em pacientes idosos, diabéticos ou imunocomprometidos e pode levar a perfuração, peritonite e sepse, aumentando significativamente a morbimortalidade. A fisiopatologia da colecistite gangrenosa envolve a progressão da inflamação e edema da parede vesicular, comprometendo a microcirculação e levando à isquemia e necrose. Em casos graves, a inflamação pode causar aderências densas entre a vesícula e o leito hepático, obliterando o plano de clivagem cirúrgico. Nesses cenários, a tentativa de realizar uma colecistectomia total pode ser extremamente perigosa, resultando em sangramento incontrolável do leito hepático ou lesão de estruturas biliares adjacentes. A colecistectomia à Torek, ou colecistectomia subtotal, é uma técnica cirúrgica alternativa nesses casos desafiadores. Ela consiste em remover apenas a porção anterior da vesícula, deixando a parede posterior aderida ao fígado. O epitélio da mucosa remanescente é então cauterizado para prevenir a formação de um mucocele residual. Essa abordagem reduz drasticamente o risco de complicações intra e pós-operatórias, como hemorragia e fístula biliar, garantindo um procedimento mais seguro para o paciente.
Sinais de colecistite complicada incluem dor intensa e persistente, febre alta, leucocitose acentuada, sinais de sepse, e achados ultrassonográficos como espessamento acentuado da parede vesicular, líquido perivesicular, gás na parede ou lúmen, e ausência de fluxo na parede.
A colecistectomia à Torek (subtotal) é preferível porque, ao deixar a parede posterior da vesícula aderida ao fígado, minimiza o risco de lesão do parênquima hepático, sangramento incontrolável e fístulas biliares, que são complicações graves de uma dissecção difícil.
Os riscos incluem lesão do leito hepático com sangramento profuso, lesão de ductos biliares adjacentes, e formação de fístulas biliares pós-operatórias devido à dificuldade de dissecção e à friabilidade dos tecidos inflamados.
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