UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Há 1 ano, mulher de 37 anos apresenta quadro de dor episódica, associado à alimentação, em hipocôndrio direito, com irradiação para o dorso. Procurou atendimento de urgência devido à dor mais intensa e de caráter constante, associada a náuseas e vômitos, no hipocôndrio direito. Ao exame físico, a paciente está orientada, corada e anictérica com os seguintes sinais vitais: FC = 108bpm; PA = 110 x 70mmHg; TAx = 37,4°C; SaO₂=97%. O exame abdominal mostrou peristalse normal, dor intensa à palpação no hipocôndrio direito associada à defesa muscular involuntária e descompressão dolorosa nessa topografia. Foram realizados exames laboratoriais que mostraram: Hto = 39%; Hb = 9,0; 19800 leucócitos /mm³ com 8% de bastões; amilase = 190 U/L; lipase = 90 U/L; AST = 28 U/L; ALT = 34 U/L. A ultrassonografia de abdomên apresentou vesícula sobredistendida, com parede espessada, contendo múltiplos cálculos e presença de pequena coleção perivesicular. Com base nesse caso: Aponte o diagnóstico provável.
Dor constante em HCD + Murphy positivo + Parede da vesícula espessada = Colecistite Aguda.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, geralmente por obstrução do ducto cístico, caracterizada por dor persistente, febre e sinais inflamatórios sistêmicos.
A colecistite aguda resulta, em mais de 90% dos casos, da obstrução persistente do ducto cístico por um cálculo biliar. Isso leva ao aumento da pressão intraluminal, isquemia da mucosa e inflamação química, frequentemente seguida por infecção bacteriana secundária por translocação. Clinicamente, diferencia-se da cólica biliar pela duração da dor e pela presença de resposta inflamatória sistêmica (febre e leucocitose). O sinal de Murphy, caracterizado pela interrupção da inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico, é altamente sugestivo. O manejo cirúrgico precoce reduz o tempo de internação e as complicações pós-operatórias em comparação com a conduta conservadora inicial. No caso apresentado, a leucocitose importante (19.800) e a coleção perivesicular na USG reforçam a gravidade do quadro inflamatório.
Os critérios de Tóquio para colecistite aguda baseiam-se em três pilares: (A) Sinais locais de inflamação, como o sinal de Murphy ou dor/massa em hipocôndrio direito; (B) Sinais sistêmicos de inflamação, como febre, PCR elevada ou leucocitose; e (C) Achados de imagem característicos na ultrassonografia ou tomografia (espessamento da parede > 4mm, aumento da vesícula, cálculos impactados ou líquido perivesicular). O diagnóstico definitivo requer um item de cada categoria.
A ultrassonografia é o exame de imagem de primeira linha devido à sua alta sensibilidade (85%) e especificidade (95%). Os achados clássicos incluem a presença de cálculos biliares (frequentemente impactados no colo), espessamento da parede da vesícula biliar (> 4 mm), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo, distensão da vesícula e presença de líquido ou coleções perivesiculares, como visto no caso clínico.
O tratamento padrão-ouro é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada dentro de 72 horas após o início dos sintomas. Além da cirurgia, o manejo inicial inclui jejum, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia sistêmica para cobrir gram-negativos entéricos e anaeróbios, prevenindo complicações graves como empiema, gangrena ou perfuração vesicular.
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