Colecistite Aguda Complicada: Manejo do Choque Séptico Biliar

HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2019

Enunciado

Paciente de 66 anos, sexo feminino, obesa com índice de massa corpórea de 35, hipertensa, em uso de losartana e hidrocorotiazida, diabética em uso de metformina e glibenclamida, da entrada no pronto atendimento de hospital de referência apresentando febre de 38,2 graus Celsius, dor em quadrante abdominal superior direito há 18 horas com defesa a palpação. Encontra-se hipotensa (PA: 84/43 mmHg), FC 124 bpm. Torporosa e pouco contactuante. Exames de admissão mostram Glóbulos Brancos de 21.500/mm³, Plaquetas 66.000mm³, creatinina 2,9 mg/dl, glicemia 286 mg/dl, bilirrubinas totais de 0,8 mg/dl, amilase 49 U/L. Ultrassom mostrado abaixo. Qual a principal hipótese diagnóstica e a melhor conduta no momento?

Alternativas

1. A) Colecistite aguda, estabilização com expansão volêmica, drogas vasoativas, antibioticoterapia de largo espectro, drenagem percutânea de via biliar com coleta de material para cultura e colecistectomia laparoscópica após controle da sepse.
2. B) Pancreatite aguda, estabilização hemodinâmica com expansão volêmica, drogas vasoativas, admissão em terapia intensiva, jejum e tomografia de abdome após um período mínimo de 72 horas com punção guiada de necrose e cultura para direcionamento de antibioticoterapia.
3. C) colangite aguda, expansão volêmica, antibiótico terapia de largo espectro ecolangiopancreatografia retrógrada endoscópica, papilotomia e retirada de cálculos coledocianos. Colecistectomia videolaparoscópica após controle de sepse.
4. D) Colecistite aguda, expansão volêmica, antibioticoterapia de largo espectro, indicação de colecistectomia laparoscópica a ser realizada imediatamente para controle do foco séptico.

Pérola Clínica

Colecistite aguda complicada com choque séptico → Estabilização hemodinâmica + ATB amplo + controle do foco (drenagem/cirurgia).

Resumo-Chave

A paciente apresenta um quadro de colecistite aguda complicada com choque séptico, evidenciado pela dor em QSD, febre, hipotensão, taquicardia, torpor e disfunção orgânica (leucocitose, plaquetopenia, injúria renal aguda). A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia de largo espectro, seguida pelo controle do foco infeccioso, que pode envolver drenagem percutânea e colecistectomia após controle da sepse.

Contexto Educacional

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por um cálculo. Quando não tratada ou em pacientes com comorbidades, pode evoluir para complicações graves como sepse e choque séptico, especialmente em idosos, diabéticos e obesos, que apresentam maior risco de desfechos adversos. O quadro clínico de dor em quadrante superior direito, febre e defesa abdominal, associado a sinais de disfunção orgânica (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência, leucocitose, plaquetopenia, injúria renal aguda), aponta para um choque séptico de origem biliar. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de escolha para confirmar a colecistite, evidenciando cálculos, espessamento da parede da vesícula e líquido perivesicular. A conduta inicial para um paciente com colecistite aguda e choque séptico é a estabilização hemodinâmica agressiva, incluindo expansão volêmica e, se necessário, uso de drogas vasoativas. Simultaneamente, deve-se iniciar antibioticoterapia de largo espectro para cobrir patógenos entéricos. O controle do foco infeccioso é mandatório e pode ser realizado por drenagem percutânea da vesícula biliar (colecistostomia) em pacientes instáveis, seguida de colecistectomia laparoscópica após a melhora do quadro séptico.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta para sepse em um paciente com colecistite aguda?

Sinais de alerta para sepse incluem hipotensão (PA < 90/60 mmHg), taquicardia (> 100 bpm), taquipneia (> 22 irpm), alteração do estado mental (torpor, confusão), febre ou hipotermia, e disfunção orgânica (oligúria, lactato elevado, plaquetopenia, injúria renal aguda).

Por que a estabilização hemodinâmica é a prioridade inicial no choque séptico?

A estabilização hemodinâmica com expansão volêmica e, se necessário, drogas vasoativas, é crucial para restaurar a perfusão tecidual e a oxigenação dos órgãos, prevenindo ou revertendo a disfunção orgânica e melhorando o prognóstico do paciente em choque séptico.

Quando a colecistectomia é indicada em casos de colecistite aguda complicada com sepse?

Em pacientes com colecistite aguda e sepse grave ou choque séptico, a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica e o início da antibioticoterapia. Em casos de instabilidade persistente, a drenagem biliar percutânea pode ser uma ponte para a cirurgia definitiva.

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