FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Paciente 87 anos, diabética, trazida por familiares devido a quadro iniciado há 7 dias de dor abdominal em hipocôndrio direito. Relatam que nos últimos 3 dias paciente apresentou piora do quadro com febre e prostração. Ao exame: regular estado geral, sonolenta, orientada, hipocorada +/4+, desidratada +/4+, anictérica, acianótica, FC: 100bpm, FR: 25 irpm, PA: 100/60 mmHg; abdome tenso em hipocôndrio direito onde apresenta plastrão palpável. Exames de admissão revelaram leucocitose de 35.000 com 20 bastões, hiponatremia e hipercalemia. Após estabilização clínica inicial e início de antibioticoterapia qual o próximo passo a ser tomado a respeito do caso?
Colecistite aguda em idoso/comorbidades com plastrão e sepse → Colecistostomia percutânea para drenagem e estabilização.
A paciente idosa, diabética, com quadro de colecistite aguda complicada (plastrão, febre, prostração, leucocitose elevada e desequilíbrio eletrolítico indicando sepse) e alto risco cirúrgico, não é candidata ideal para colecistectomia imediata. A colecistostomia percutânea é a melhor opção para drenar a vesícula biliar, controlar a infecção e estabilizar o paciente, postergando a cirurgia definitiva ou tornando-a desnecessária.
A colecistite aguda é uma condição comum, mas seu manejo em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades, como diabetes, exige considerações especiais. Nesses pacientes, a apresentação clínica pode ser atípica e a evolução para complicações como sepse e formação de plastrão é mais frequente. O reconhecimento precoce da gravidade e a estratificação do risco cirúrgico são cruciais. A presença de um plastrão palpável, febre, prostração e leucocitose elevada com desvio à esquerda em uma paciente idosa e diabética indica uma colecistite aguda complicada, possivelmente com formação de abscesso ou empiema vesicular, e um quadro de sepse. Nesses cenários, a colecistectomia imediata, seja convencional ou laparoscópica, pode ser de alto risco devido à fragilidade do paciente e à dificuldade técnica da cirurgia em um campo inflamatório. A colecistostomia percutânea emerge como a melhor opção terapêutica inicial. Este procedimento minimamente invasivo permite a drenagem da vesícula biliar, aliviando a pressão, controlando a infecção e estabilizando o paciente. Após a melhora clínica, a colecistectomia definitiva pode ser realizada em um segundo momento, com menor risco, ou pode-se optar por um manejo conservador a longo prazo, dependendo da condição do paciente.
A colecistostomia é indicada em pacientes com colecistite aguda que apresentam alto risco cirúrgico devido a comorbidades graves, idade avançada ou instabilidade hemodinâmica. Ela permite a drenagem da vesícula biliar, controlando a infecção e estabilizando o paciente.
Um plastrão vesicular é uma massa inflamatória palpável no hipocôndrio direito, formada pela vesícula biliar inflamada aderida a órgãos adjacentes (omento, intestino). Sua presença indica um processo inflamatório mais avançado e pode dificultar a colecistectomia, aumentando o risco de lesões.
Pacientes idosos com colecistite aguda complicada e comorbidades têm maior risco de complicações perioperatórias, como sangramento, lesão de via biliar, infecções e descompensação de doenças pré-existentes, tornando a colecistostomia uma alternativa mais segura para estabilização inicial.
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