Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma paciente de 92 anos de idade referiu dor em cólica em hipocôndrio direito persistente há sete dias, que evoluiu com febre e taquicardia. Ao exame físico, estava em regular estado geral, taquicárdica, febril, ictérica 2+/4+, com dor à palpação em hipocôndrio direito e com sinal de Murphy positivo. Realizou ultrassonografia de abdome, que mostrou espessamento da parede da vesícula biliar, múltiplos cálculos e líquido livre na cavidade abdominal. Foi realizada uma punção abdominal com retirada de líquido bilioso. Considerando esse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
Colecistite aguda + Líquido bilioso livre = Coleperitôneo → Cirurgia de urgência.
A presença de dor em hipocôndrio direito, febre, Murphy positivo e espessamento da parede da vesícula biliar sugere colecistite aguda. O achado de líquido livre bilioso na cavidade abdominal, confirmado por punção, indica perfuração da vesícula biliar (coleperitôneo), uma complicação grave que exige tratamento cirúrgico de urgência.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. É uma das emergências abdominais mais comuns, especialmente em idosos, onde a apresentação clínica pode ser atípica ou mais grave. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar complicações. A fisiopatologia envolve a estase biliar e a inflamação da parede da vesícula, que pode evoluir para isquemia, necrose e, em casos graves, perfuração. O diagnóstico é baseado na tríade de dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose, com confirmação por ultrassonografia que mostra espessamento da parede da vesícula, cálculos e, por vezes, líquido perivesicular. A presença de líquido bilioso livre na cavidade abdominal (coleperitôneo) por perfuração é uma complicação grave que indica peritonite biliar. O tratamento da colecistite aguda não complicada é geralmente a colecistectomia laparoscópica precoce, associada a antibioticoterapia. No entanto, em casos de colecistite aguda complicada com perfuração e coleperitôneo, o tratamento é uma emergência cirúrgica. A colecistectomia deve ser realizada o mais rápido possível para controlar a fonte de infecção e prevenir a sepse, com lavagem exaustiva da cavidade peritoneal. Em pacientes idosos ou com comorbidades graves, a cirurgia pode ser mais desafiadora, mas a perfuração exige intervenção imediata.
Além dos sintomas clássicos de colecistite aguda (dor em hipocôndrio direito, febre, Murphy positivo), a complicação por perfuração pode apresentar sinais de peritonite, como dor difusa, defesa abdominal, e achados de líquido livre na cavidade abdominal, que pode ser bilioso ou purulento.
A punção abdominal com retirada de líquido bilioso confirma a presença de bile na cavidade peritoneal, o que é um sinal inequívoco de perfuração da vesícula biliar ou das vias biliares. Este achado transforma a colecistite aguda em uma emergência cirúrgica devido ao risco de peritonite biliar e sepse.
O tratamento definitivo é a colecistectomia de urgência, que consiste na remoção cirúrgica da vesícula biliar. Além disso, é fundamental realizar a lavagem da cavidade abdominal para remover a bile e prevenir a peritonite, associado a antibioticoterapia de amplo espectro.
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