UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2026
Homem de 84 anos, portador de DPOC grave (oxigenoterapia domiciliar), fração de ejeção de 30% e internado em UTI por choque séptico secundário a colecistite aguda calculosa. Exame físico: Murphy positivo, dor em hipocôndrio direito. TC: vesícula distendida com cálculos, espessamento parietal e coleções perivesiculares iniciais, sem sinais de perfuração livre. Em uso de antibiótico de amplo espectro e noradrenalina em dose moderada. Qual a conduta inicial mais apropriada neste contexto?
Colecistite aguda grave em paciente de alto risco/instável → Colecistostomia percutânea = Drenagem temporária e controle da fonte de sepse.
Em pacientes criticamente enfermos com colecistite aguda e alto risco cirúrgico, a colecistostomia percutânea é a conduta inicial mais apropriada. Este procedimento minimamente invasivo permite o controle da fonte de sepse e a estabilização do paciente, postergando a colecistectomia definitiva para um momento mais seguro.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por cálculos. Em pacientes idosos e com múltiplas comorbidades, como DPOC grave e disfunção cardíaca, a apresentação pode ser mais grave, evoluindo rapidamente para sepse e choque. O manejo desses pacientes é desafiador, pois a cirurgia de emergência (colecistectomia) pode estar associada a altas taxas de morbimortalidade devido ao risco cirúrgico elevado e à instabilidade clínica. A decisão terapêutica deve equilibrar a necessidade de controle da fonte de infecção com a capacidade do paciente de tolerar o procedimento. Nesse contexto, a colecistostomia percutânea emerge como uma estratégia crucial. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo que envolve a inserção de um cateter de drenagem na vesícula biliar sob orientação de imagem (ultrassom ou TC). Seu objetivo principal é descomprimir a vesícula, drenar o conteúdo infectado e controlar a fonte de sepse, permitindo a estabilização do paciente. As diretrizes, como as de Tóquio, recomendam a colecistostomia percutânea como tratamento de primeira linha para pacientes com colecistite aguda grave (grau II ou III) que não são candidatos à cirurgia imediata devido ao alto risco ou instabilidade. A colecistostomia percutânea não é necessariamente a terapia definitiva, mas sim uma ponte para a colecistectomia. Após a estabilização clínica e a otimização das comorbidades, o paciente pode ser reavaliado para uma colecistectomia eletiva, que terá um risco significativamente menor. Em alguns casos, especialmente em pacientes com expectativa de vida limitada ou comorbidades extremas, a drenagem pode ser mantida como tratamento definitivo. A escolha da conduta deve ser individualizada, considerando o estado geral do paciente, o risco cirúrgico e a experiência da equipe médica.
A colecistostomia percutânea é preferível em pacientes com colecistite aguda grave que apresentam alto risco cirúrgico (ex: DPOC grave, disfunção cardíaca, idade avançada) ou instabilidade hemodinâmica (choque séptico). Ela serve como uma medida temporária para drenar a vesícula biliar, controlar a infecção e estabilizar o paciente, permitindo que a cirurgia definitiva seja realizada em um momento mais oportuno e seguro, após otimização clínica.
As vantagens incluem ser um procedimento minimamente invasivo, realizado sob anestesia local ou sedação leve, com menor morbimortalidade em comparação com a colecistectomia em pacientes instáveis. Permite um controle rápido da fonte de infecção e da sepse, aliviando a dor e a inflamação. Isso possibilita a otimização das condições clínicas do paciente, como melhora da função pulmonar e cardíaca, antes de uma eventual cirurgia definitiva.
Após a colecistostomia percutânea, o paciente é mantido com antibióticos e monitorização clínica. Uma vez estabilizado e com melhora das comorbidades, a decisão sobre a colecistectomia definitiva é reavaliada. Em alguns casos, especialmente em pacientes muito idosos ou com comorbidades extremas, a colecistostomia pode ser a terapia definitiva, com o cateter sendo mantido por semanas a meses e depois removido, ou o paciente pode ser encaminhado para colecistectomia eletiva.
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