Colecistite Aguda e Coledocolitíase: Manejo Cirúrgico

UEPA Revalida - Universidade do Estado do Pará — Prova 2023

Enunciado

Homem de 65 anos, apresentando dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, associada a náuseas e vômitos, e com 12 horas de evolução. Durante a avaliação física, identificado paciente consciente, pulso 72 bpm, PA 140 x 90 mmHg, eupneico, anictérico, com dor abdominal em hipocôndrio direito e epigástrio na palpação profunda, Murphy positivo, Giordano negativo. Exames colhidos na admissão demonstram Hematócrito de 42%, Hemoglobina 11,5 g/dl, Leucócitos de 10600/microL. Creatinina 1,2 mg/dl, Bilirrubina direta -0,4 mg/dl e bilirrubina indireta 0,6 mg/dl, amilase 80 U/L, proteína C reativa 20 mg/dl. Ultrassonografia de abdome demonstra colecistopatia calculosa aguda e colédoco com 10 mm de diâmetro. A conduta mais adequada para o caso é:

Alternativas

1. A) internação para antibioticoterapia de largo espectro, até melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais, e operar eletivamente após 4 a 6 semanas.
2. B) internação para avaliação diagnóstica com colangiopancreatografia por ressonância magnética e em caso de coledocolitíase, realizar coledocoduodenostomia.
3. C) internação para avaliação diagnóstica com tomografia de abdome e para realização de colecistectomia nas próximas 48h.
4. D) internação para realização de colecistectomia videolaparoscópica e colangiografia intraoperatória transcística nas próximas 48h.
5. E) internação para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica imediata e realização de colecistectomia após 4 a 6 semanas.

Pérola Clínica

Colecistite aguda + Coledocolitíase (colédoco dilatado) → Colecistectomia videolaparoscópica + Colangiografia intraoperatória nas 48h.

Resumo-Chave

Paciente com colecistite calculosa aguda e evidência de coledocolitíase (colédoco dilatado, sem icterícia franca ou colangite grave) deve ser submetido à colecistectomia videolaparoscópica precoce (nas primeiras 48-72h) com colangiografia intraoperatória para identificar e possivelmente resolver a coledocolitíase.

Contexto Educacional

A colecistite calculosa aguda é uma inflamação da vesícula biliar causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo, sendo uma das emergências cirúrgicas abdominais mais comuns. A coledocolitíase, presença de cálculos na via biliar principal (colédoco), pode coexistir e complicar o quadro, levando a colangite ou pancreatite biliar. O manejo adequado exige um diagnóstico rápido e uma estratégia terapêutica bem definida. O diagnóstico é clínico (dor em hipocôndrio direito, Murphy positivo, náuseas, vômitos, febre), laboratorial (leucocitose, PCR elevada) e de imagem (ultrassonografia abdominal mostrando cálculos na vesícula, espessamento da parede e, em caso de coledocolitíase, dilatação do colédoco). A presença de colédoco dilatado (≥ 6-8 mm) sugere coledocolitíase, mesmo sem icterícia franca ou alterações significativas de bilirrubinas. A conduta mais adequada para colecistite aguda com suspeita de coledocolitíase, sem sinais de colangite grave ou pancreatite, é a colecistectomia videolaparoscópica precoce (preferencialmente nas primeiras 48-72 horas). Durante a cirurgia, a colangiografia intraoperatória transcística é recomendada para confirmar a presença de cálculos no colédoco e, se presentes, tentar a extração ou planejar uma CPRE pós-operatória. A CPRE pré-operatória imediata é reservada para casos de colangite aguda grave ou pancreatite biliar.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para colecistite calculosa aguda?

A conduta inicial inclui internação, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia. A colecistectomia videolaparoscópica precoce é o tratamento definitivo.

Quando a colangiografia intraoperatória é indicada na colecistectomia?

É indicada em casos de suspeita de coledocolitíase, como dilatação do colédoco na ultrassonografia, elevação de enzimas hepáticas ou bilirrubinas, ou história de pancreatite biliar.

Qual o papel da CPRE no manejo da coledocolitíase?

A CPRE é indicada para remover cálculos do colédoco, especialmente em casos de colangite aguda, pancreatite biliar grave ou icterícia obstrutiva. Pode ser realizada antes ou após a colecistectomia, dependendo da gravidade e disponibilidade.

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