HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2022
Paciente de 35 anos sem comorbidades, admitida com colecistite aguda calculosa confirmada ao ultrassom e icterícia leve, bilirrubina total de 3,5mgr/dl. Foi iniciado antibioticoterapia, houve melhora clínica. Nesse contexto, é CORRETO afirmar que a conduta mais adequada analisando o custo-benefício do paciente deve ser de:
Colecistite aguda + icterícia leve (BT 3,5) → Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória para avaliar coledocolitíase.
Em pacientes com colecistite aguda e icterícia leve, a suspeita de coledocolitíase é alta. A colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia per-operatória é a conduta mais adequada, pois permite a remoção da vesícula biliar inflamada e, ao mesmo tempo, a identificação e tratamento de cálculos no ducto biliar comum, se presentes, evitando um procedimento adicional.
A colecistite aguda calculosa é uma inflamação da vesícula biliar causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. Quando associada à icterícia, mesmo que leve (bilirrubina total de 3,5 mg/dL), há uma forte suspeita de coledocolitíase, ou seja, a presença de cálculos no ducto biliar comum. Essa condição pode levar a complicações graves como colangite e pancreatite biliar, tornando o manejo adequado crucial. A fisiopatologia envolve a migração de um cálculo da vesícula biliar para o ducto biliar comum, causando obstrução e consequente icterícia. O diagnóstico é feito pela clínica, exames laboratoriais (elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT) e ultrassonografia. A melhora clínica com antibioticoterapia é um bom sinal, mas não exclui a necessidade de tratamento definitivo da colecistite e da possível coledocolitíase. Nesse contexto, a conduta mais adequada e com melhor custo-benefício é a colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia per-operatória. Este procedimento permite a remoção da vesícula biliar inflamada e, simultaneamente, a avaliação do ducto biliar comum para identificar e, se possível, remover cálculos. A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) seria indicada em casos de alta probabilidade de coledocolitíase ou colangite grave, mas para icterícia leve, a colangiografia intraoperatória é uma abordagem mais conservadora e eficiente, evitando um procedimento invasivo adicional e seus riscos. O tratamento clínico isolado ou a tomografia sem intervenção cirúrgica imediata não seriam as melhores opções, pois postergam a resolução definitiva do problema.
Sinais de alerta para coledocolitíase incluem icterícia, colangite (febre, dor abdominal, icterícia), dilatação do ducto biliar comum no ultrassom, e elevação significativa de enzimas hepáticas (bilirrubina, fosfatase alcalina, GGT) e amilase/lipase.
A colangiografia intraoperatória é um exame radiológico realizado durante a colecistectomia para visualizar o ducto biliar comum e identificar a presença de cálculos biliares (coledocolitíase) ou outras anomalias. Ela ajuda a guiar a conduta, permitindo a extração de cálculos ou a indicação de CPRE pós-operatória, se necessário.
A CPRE pré-operatória é indicada em casos de alta probabilidade de coledocolitíase, como colangite aguda grave, icterícia obstrutiva significativa (bilirrubina >4 mg/dL), ou pancreatite biliar. Em casos de suspeita moderada ou leve, a colangiografia intraoperatória é preferível para evitar um procedimento invasivo desnecessário.
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