PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Mulher de 64 anos encontrava-se em jejum pós-operatório prolongado devido a cirurgia de grande porte e desenvolveu quadro de dor em região subcostal direita, associada a febre e náuseas. Leucograma mostrou 14.200 leucocitos/mm³, com desvio para esquerda. Ultrassonografia evidenciou vesícula biliar com paredes espessadas, sem cálculos em seu interior. Sobre este caso, assinale a alternativa CORRETA:
Paciente grave + Jejum prolongado + Dor em HCD = Colecistite Alitiásica.
A colecistite alitiásica é uma inflamação grave da vesícula que ocorre sem cálculos, tipicamente em pacientes críticos, devido à estase biliar e isquemia da parede vesicular.
A colecistite aguda alitiásica representa cerca de 5% a 10% de todos os casos de colecistite aguda, mas é responsável por uma morbimortalidade desproporcionalmente alta. Ocorre tipicamente em pacientes em UTI, vítimas de trauma grave, queimados ou em pós-operatório de cirurgias não biliares de grande porte (como cardíacas ou vasculares). A ausência de manipulação prévia do trato biliar não exclui o diagnóstico. O quadro clínico pode ser insidioso, manifestando-se apenas como febre de origem indeterminada ou leucocitose em um paciente sedado. A progressão para gangrena e perfuração é muito mais rápida do que na colecistite calculosa, ocorrendo em até 50% dos casos. Portanto, o alto índice de suspeição e a intervenção precoce são fundamentais para o prognóstico.
A colecistite aguda alitiásica (CAA) é multifatorial. O principal mecanismo é a estase biliar decorrente do jejum prolongado, nutrição parenteral total e ausência de estímulo de colecistoquinina (CCK), o que aumenta a viscosidade da bile (lama biliar), tornando-a tóxica ao epitélio. Somado a isso, pacientes críticos frequentemente apresentam estados de baixo débito cardíaco, hipovolemia ou uso de vasopressores, levando à isquemia da artéria cística (que é uma artéria terminal). Essa combinação de agressão química pela bile estagnada e agressão isquêmica resulta em inflamação e necrose da parede da vesícula.
Na ausência de cálculos, o diagnóstico por imagem baseia-se em critérios maiores: espessamento da parede da vesícula (> 4 mm), edema de parede (sinal do halo), presença de gás intramural (colecistite enfisematosa) ou líquido pericolecístico. O sinal de Murphy ultrassonográfico também é altamente sugestivo. Em casos duvidosos, a tomografia computadorizada pode ajudar a identificar complicações como perfuração ou gangrena. A cintilografia biliar (HIDA scan) é o padrão-ouro quando disponível, mostrando a não visualização da vesícula devido à obstrução funcional ou inflamatória do ducto cístico.
Embora a colecistectomia (preferencialmente laparoscópica) seja o tratamento definitivo, muitos pacientes com CAA estão em estado crítico e não tolerariam uma anestesia geral ou cirurgia de grande porte. Nesses casos, a colecistostomia percutânea guiada por ultrassom ou TC é a conduta de escolha. Ela permite a descompressão e drenagem da bile infectada, promovendo a melhora clínica do paciente. Após a estabilização do quadro agudo, a colecistectomia pode ser realizada eletivamente, ou a drenagem pode ser o tratamento definitivo se o paciente não tiver cálculos e recuperar a função biliar normal.
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