SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Mulher, 65 anos de idade, está internada em Unidade de Terapia Intensiva para tratamento depielonefrite e sepse há duas semanas, em uso de nutrição parenteral parcial, noradrenalina eantibiótico. A paciente é diabética e hipertensa. Evoluiu há dois dias com dor em hipocôndrio direito,náusea, vômitos e retorno da febre. Ao exame físico, regular estado geral, Temperatura: 38,5ºC,FC: 104 bpm, PA: 102x68 mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome plano,flácido, RHA presentes, dor à palpação em hipocôndrio direito com interrupção da inspiração à palpação profunda. Indique a principal suspeita diagnóstica para a complicação apresentada na evolução da paciente:
Paciente crítico + NPT + febre + dor em HD → Suspeite de Colecistite Alitiásica.
A colecistite alitiásica ocorre em pacientes graves por estase biliar (jejum/NPT) e isquemia. O sinal de Murphy e a febre em paciente de UTI com NPT são marcos diagnósticos.
A colecistite aguda alitiásica representa cerca de 5% a 10% de todos os casos de colecistite aguda, mas é responsável por uma morbimortalidade significativamente maior por ocorrer em pacientes já debilitados. A rápida progressão para gangrena e perfuração é comum. O tratamento de escolha em pacientes estáveis é a colecistectomia. No entanto, para pacientes críticos e instáveis, a colecistostomia percutânea guiada por imagem é frequentemente a conduta inicial preferida, permitindo a drenagem da bile infectada e a descompressão da vesícula até que o paciente tenha condições clínicas para um procedimento definitivo.
A nutrição parenteral total e o jejum prolongado eliminam o estímulo fisiológico para a liberação de colecistocina (CCK) pelo duodeno. Sem a CCK, a vesícula biliar não se contrai, resultando em estase biliar prolongada. A bile torna-se espessa (lama biliar ou 'sludge'), o que pode causar obstrução funcional dos ductos císticos microscópicos. Além disso, a bile estagnada tem efeito irritativo direto sobre a mucosa vesicular, predispondo à inflamação e infecção secundária, mesmo na ausência de cálculos macroscópicos.
Esta condição é típica de pacientes gravemente enfermos. Os principais fatores de risco incluem: grandes traumas, queimaduras extensas, pós-operatório de cirurgias de grande porte (especialmente cardíacas e vasculares), sepse, ventilação mecânica prolongada e o uso de nutrição parenteral. A fisiopatologia envolve uma combinação de estase biliar e isquemia da parede vesicular decorrente de hipoperfusão sistêmica ou uso de drogas vasoativas, que desviam o fluxo sanguíneo dos órgãos esplâncnicos para órgãos vitais.
O diagnóstico em pacientes críticos é desafiador, pois eles muitas vezes não conseguem relatar dor. Deve-se suspeitar quando há febre ou leucocitose sem foco óbvio. O exame físico pode revelar massa palpável ou dor à palpação profunda do hipocôndrio direito (sinal de Murphy, se o paciente estiver consciente). O ultrassom à beira leito é o exame inicial, buscando espessamento da parede vesicular (> 4mm), líquido perivesicular e ausência de cálculos. A cintilografia biliar (HIDA scan) é o padrão-ouro, mostrando a não visualização da vesícula, mas é de difícil realização em ambiente de UTI.
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