Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2024
Paciente feminina, 72 anos, é trazida por familiares com história de dor abdominal de início há 5 dias, inicialmente periumbilical, inespecífica, associada a vários episódios de vômitos, hiporexia, febre e queda do estado geral. Hoje apresentou piora da dor e foi trazida pelos seus familiares devido à confusão mental. Nega colúria e acolia fecal. Nega sintomas urinários. Nega trauma. É hipertensa, diabética, portadora de fibrilação atrial e faz uso regular de enalapril, metformina, amiodarona e warfarina. Ao exame físico: mau estado geral, descorada, desidratada, taquipneica, anictérica, acianótica, febril. Bulhas cardíacas arrítmicas, taquicárdicas. Murmúrio vesicular presente bilateral, sem ruídos adventícios. Abdome distendido, mas depressível, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, com plastrão palpável em quadrante superior direito. Extremidades frias e mal perfundidas. Confusa, sonolenta, desorientada, com 12 pontos na escala de coma de Glasgow. Foi admitida em sala de emergência, aberto protocolo de sepse, realizado expansão com cristaloides, coletado culturas e lactato e iniciado antibioticoterapia empírica. Sinais vitais: PAM: 60 mmHg / FC: 125 bpm / FR: 26 ipm / T: 38,5°C / Sat O2: 85% em ar ambiente. Exames séricos: leucocitose 22.000 /mm3, amilase e lipase normais, provas de injúria hepática (AST e ALT) discretamente elevadas, sem sinais laboratoriais de obstrução canalicular. Lactato de admissão aumentado 3 vezes o valor de referência. Relação pO2/FiO2: 235. Sob suspeita de sepse de foco abdominal, foi submetida à tomografia com contraste abaixo. Assinale a principal hipótese diagnóstica.
Idoso com dor abdominal, febre, plastrão em QSD e sepse → Colecistite aguda até prova em contrário.
A colecistite aguda em idosos pode apresentar-se atipicamente, com sintomas inespecíficos e rápida progressão para sepse e choque. A presença de plastrão palpável em quadrante superior direito, febre e sinais de sepse grave (hipotensão, lactato elevado, confusão mental, hipoxemia) aponta fortemente para um foco infeccioso abdominal, sendo a colecistite aguda uma das principais hipóteses.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por cálculos. Em idosos, a apresentação pode ser insidiosa e atípica, com sintomas menos específicos como dor abdominal difusa, febre baixa, anorexia e confusão mental, o que pode atrasar o diagnóstico e aumentar a morbimortalidade. A presença de um plastrão palpável no quadrante superior direito sugere um processo inflamatório mais avançado, com formação de uma massa. Sinais de sepse, como hipotensão, taquicardia, taquipneia, hipoxemia e lactato elevado, indicam gravidade e a necessidade de intervenção urgente. A tomografia com contraste é fundamental para confirmar o diagnóstico, avaliar complicações e guiar o tratamento. O manejo da colecistite aguda com sepse envolve estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e, frequentemente, drenagem biliar ou colecistectomia, dependendo da condição do paciente e da gravidade do quadro. A anticoagulação com warfarina e o uso de amiodarona são fatores de risco adicionais que devem ser considerados no manejo perioperatório e na avaliação de risco.
Em idosos, pode haver dor abdominal inespecífica, febre, confusão mental, queda do estado geral e, em casos avançados, plastrão palpável no quadrante superior direito, sem os sintomas clássicos de Murphy.
A inflamação e infecção da vesícula biliar podem levar à necrose, perfuração e peritonite, resultando em bacteremia e sepse sistêmica, especialmente em pacientes com comorbidades.
O plastrão indica uma massa inflamatória formada por alças intestinais e omento ao redor da vesícula biliar, sugerindo um processo inflamatório/infeccioso localizado e avançado, que pode ser um sinal de colecistite complicada.
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