UNIFESO/HCTCO - Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (RJ) — Prova 2020
Amanda, nascida e criada no berço do samba, sempre curtia os preparativos deste dia. Após a última feijoada de que participou, queixou-se de dor abdominal moderada seguida de náuseas e vômitos. Após a persistência do desconforto, preferiu procurar um serviço de emergência. No Pronto Atendimento foi avaliada; ao exame clínico, apresentava-se hemodinamicamente estável e afebril, com o aparelho cardiorrespiratório sem alterações, mas com o exame do abdome revelando peristalse presente, sendo o mesmo flácido e doloroso à palpação em hipocôndrito direito, com dor intensa a ponto de limitar a inspiração e que se irradiava para o ombro direito. Exames complementares foram solicitados, revelando o leucograma leucocitose com desvio para a esquerda e o hepatograma, elevação discreta das transaminases, da fosfatase alcalina e da bilirrubina total (à custa da fração direta). O exame de imagem, realizado na emergência, fechou a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima. Após 48 horas da abordagem inicial, Amanda foi submetida a tratamento cirúrgico. No pós-operatório, Amanda apresentou importante dor em andar superior do abdome, em barra, associada ao aparecimento de hematomas em região umbilical e flanco direito, sendo internada no CTI. A conduta seguinte foi conservadora, permanecendo a paciente internada por longo período. Após a alta hospitalar, foi acompanhada no ambulatório da Cirurgia Geral, não apresentando novas intercorrências. Qual o provável diagnóstico etiológico do quadro inicial da paciente, bem como o tratamento indicado?
Dor em HD + Murphy positivo + Leucocitose → Colecistite Aguda → Colecistectomia VDL.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar por obstrução litiásica, manifestando-se com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo.
A colecistite aguda resulta da obstrução persistente do ducto cístico, levando à inflamação da parede da vesícula. O diagnóstico é clínico-laboratorial auxiliado por imagem (USG de abdome superior). A evolução para pancreatite aguda, evidenciada pelos sinais de Cullen e Grey Turner, destaca a importância da avaliação da via biliar comum e o manejo de complicações pós-operatórias graves em ambiente de terapia intensiva.
A colecistite aguda manifesta-se tipicamente com dor persistente no hipocôndrio direito, febre e leucocitose. O sinal de Murphy, que é a interrupção súbita da inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico, é altamente sugestivo. Diferente da cólica biliar, a dor na colecistite dura mais de 6 horas e associa-se a uma resposta inflamatória sistêmica detectável em exames laboratoriais.
O tratamento padrão-ouro é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada nas primeiras 72 a 96 horas do início dos sintomas. A intervenção precoce reduz o tempo de internação e as complicações pós-operatórias em comparação com a conduta conservadora inicial seguida de cirurgia tardia. Em pacientes criticamente enfermos, a colecistostomia percutânea pode ser uma alternativa temporária.
O aparecimento de hematomas periumbilicais (sinal de Cullen) e nos flancos (sinal de Grey Turner) indica hemorragia retroperitoneal, frequentemente associada à pancreatite aguda grave necro-hemorrágica. No contexto clínico da questão, sugere que a paciente desenvolveu uma pancreatite biliar como complicação, possivelmente por migração de cálculo durante ou após a manipulação cirúrgica da via biliar.
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