PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Cristina, 57 anos, obesa, multípara, dá entrada no pronto atendimento do Hospital Cajuru referindo dor em hipocôndrio direito tipo cólica de forte intensidade, de início há 5 dias após dieta gordurosa. Cita náusea e vômitos associa- dos. Nega febre alta. Nega melhora da dor com o uso de sintomáticos domiciliares. Segundo episódio de dor neste último mês. Nega investigação médica prévia. Durante a verificação inicial hospitalar, realizaram-se exames laboratoriais e ecografia abdominal. Hemograma infeccioso, ausência de alterações das provas de função hepática, bilirrubina total de 3 às custas de bilirrubina direta 2,1, transaminases normais e aumento leve de fosfatase alcalina e gama GT. Amilase e lipase sem alterações. Ecografia de abdome com espessamento de parede de vesícula biliar, cálculo impactado no infundíbulo de 2,1 cm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico positivo. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. O diagnóstico mais provável é de colecistite aguda. O cirurgião deve indicar colecistectomia com colangiografia intraoperatória (uma vez que não estão disponíveis outros exames de imagem no serviço).
Murphy+ e parede espessa = Colecistite; Bilirrubina ↑ indica Colangiografia Intraoperatória.
A colecistite aguda é confirmada por achados clínicos e ultrassonográficos; a elevação de bilirrubinas e enzimas canaliculares exige avaliação da via biliar principal.
A colecistite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório, resultando geralmente da obstrução persistente do ducto cístico por um cálculo. O manejo envolve estabilização clínica, antibioticoterapia e colecistectomia. A avaliação da via biliar principal é crucial, pois a coledocolitíase concomitante ocorre em cerca de 10-15% dos pacientes com colelitíase. A colangiografia intraoperatória permanece como o padrão-ouro dinâmico para identificar cálculos residuais e definir a anatomia biliar, prevenindo lesões iatrogênicas e garantindo o tratamento completo da doença calculosa biliar em um único tempo cirúrgico quando exames não invasivos de alta resolução não estão disponíveis.
O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Tóquio (TG18), que incluem: (A) Sinais locais de inflamação, como sinal de Murphy positivo ou dor/massa em hipocôndrio direito; (B) Sinais sistêmicos de inflamação, como febre, PCR elevada ou leucocitose; e (C) Achados de imagem característicos, como espessamento da parede da vesícula (> 4mm), aumento do volume vesicular ou cálculos impactados. O diagnóstico definitivo requer um item de A, um de B e a confirmação por imagem em C. No caso clínico, a paciente apresenta dor típica, Murphy ecográfico e alterações na imagem, confirmando a suspeita.
A CIO está indicada sempre que houver suspeita de cálculos na via biliar principal (coledocolitíase) e não houver exames de imagem pré-operatórios definitivos (como colangiorressonância). Preditores de risco incluem história de icterícia, pancreatite biliar, alteração de provas de função hepática (especialmente bilirrubinas e fosfatase alcalina) ou ducto colédoco dilatado ao ultrassom. Na paciente em questão, a bilirrubina total de 3,0 com predomínio de direta e o aumento de FA/GGT são fortes indícios de migração calculosa, justificando a CIO durante a colecistectomia.
As diretrizes atuais recomendam a colecistectomia precoce, idealmente dentro das primeiras 72 horas após o início dos sintomas. A cirurgia precoce está associada a menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e menor risco de conversão para cirurgia aberta em comparação com a conduta conservadora seguida de cirurgia tardia. Mesmo em casos com mais de 72 horas, como a paciente do caso (5 dias), a cirurgia ainda é preferível se as condições clínicas permitirem, especialmente na presença de complicações ou falha do tratamento clínico.
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