SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2026
Mulher, 58 anos, hipertensa e obesa, procura o pronto-socorro com dor abdominal há 24 horas, localizada inicialmente no epigástrio e, nas últimas 8 horas, concentrada no hipocôndrio direito. Refere febre não aferida, náuseas e dois episódios de vômitos biliosos. Relata três episódios semelhantes nos últimos 6 meses, autolimitados, sempre após refeições volumosas. Nega colúria e acolia fecal. No exame físico na admissão apresenta: temperatura 38,3ºC, frequência cardíaca 96 batimentos por minuto, pressão arterial 120/82 mmHg. Abdome globoso, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, sinal de Murphy presente, sem defesa difusa. Os exames laboratoriais evidenciam: Leucócitos: 14900 mm3 (neutrófilos 84%) Proteína C Reativa (PCR): 82 mg/L Bilirrubina total: 2,1 mg/dL (Bilirrubina direta 1,4 mg/dL) Aspartato aminotransferase (AST): 92 U/L Alanina aminotransferase (ALT): 96 U/L Fosfatase alcalina (FA): 210 U/L Gama glutamil transferase (GGT): 220 U/L O ultrassom abdominal mostrou vesícula distendida, parede espessada (5,2 mm), cálculo de 1,6 cm impactado no colo, líquido pericolecístico discreto. Colédoco medindo 8 mm, sem cálculo visível na via biliar. Durante a observação no pronto-socorro, a paciente mantém estabilidade hemodinâmica, com dor controlada por analgesia e sem sinais de sepse. Qual é a conduta mais apropriada neste caso?
Murphy + Febre + Colédoco > 6mm/Bilirrubina ↑ → Investigar via biliar antes da colecistectomia.
Pacientes com colecistite aguda e sinais sugestivos de coledocolitíase (colédoco dilatado, enzimas canaliculares elevadas) necessitam de avaliação da via biliar principal antes da cirurgia definitiva.
O manejo da colecistite aguda exige atenção não apenas à inflamação da vesícula, mas também à patência da via biliar principal. A presença de colédoco dilatado (> 6 mm) e elevação de bilirrubinas e enzimas canaliculares aumenta a suspeita de coledocolitíase. Segundo os Critérios de Tóquio (TG18), o tratamento envolve antibioticoterapia e colecistectomia. Contudo, em casos de risco intermediário para cálculos no colédoco, a investigação complementar com colangiorressonância é fundamental para guiar a necessidade de CPRE, garantindo que a via biliar esteja desobstruída antes da remoção da vesícula.
De acordo com as diretrizes da ASGE, os preditores de coledocolitíase são divididos em 'muito fortes' (cálculo visível na USG, bilirrubina total > 4 mg/dL ou colangite), 'fortes' (colédoco dilatado > 6 mm ou bilirrubina entre 1,8-4 mg/dL) e 'moderados' (testes hepáticos anormais, idade > 55 anos ou pancreatite biliar). No caso apresentado, a paciente possui preditores fortes (colédoco de 8 mm e bilirrubina de 2,1 mg/dL), o que classifica o risco como intermediário/alto, exigindo investigação adicional com colangiorressonância ou ecoendoscopia.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento invasivo com riscos de complicações como pancreatite pós-CPRE. Ela deve ser reservada para pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase (cálculo confirmado por imagem ou bilirrubina > 4 mg/dL com colédoco dilatado) ou na presença de colangite aguda. Em pacientes de risco intermediário, prefere-se métodos diagnósticos menos invasivos, como a colangiorressonância (MRCP) ou a ultrassonografia endoscópica, antes de proceder para a intervenção terapêutica via CPRE.
Para a colecistite aguda, a colecistectomia laparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas) é o tratamento preferencial, pois reduz o tempo de internação e as complicações pós-operatórias em comparação à cirurgia tardia. No entanto, se houver suspeita de coledocolitíase concomitante, a via biliar deve ser limpa antes ou durante o ato cirúrgico (via exploração laparoscópica do colédoco ou CPRE pré/pós-operatória) para evitar a persistência de cálculos e complicações biliares futuras.
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