HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Uma paciente de 44 anos de idade queixa-se de dor abdominal, principalmente em hipocôndrio direito, que se iniciou há dois dias. Relata febre de 38 ºC, associada ao quadro, além de náuseas. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral, desidratada +/4+, anictérica, com abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e com defesa em hipocôndrio direito. Realizou hemograma, que mostrou 14.500 leucócitos (normal até 10.000), bilirrubinas totais de 0,7 (normal até 1) e amilase de 137 (normal até 110). Fez ultrassom, que mostrou vesícula aumentada de volume, com múltiplos cálculos de até 1,2 cm em seu interior e com paredes delaminadas e com espessura de 6 mm. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. Tratamento com antibióticos e observação constituem a conduta mais indicada no momento, devendo a paciente ser submetida à colecistectomia em um segundo tempo.
Colecistite aguda → Colecistectomia precoce (idealmente < 72h) é superior ao tratamento conservador tardio.
O tratamento padrão-ouro para colecistite aguda em pacientes com risco cirúrgico aceitável é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, reduzindo tempo de internação e custos sem aumentar complicações.
A colecistite aguda resulta da obstrução persistente do ducto cístico por um cálculo, levando à distensão e inflamação da vesícula biliar. A fisiopatologia envolve isquemia da parede e, em estágios avançados, infecção secundária por germes da flora entérica. O manejo moderno prioriza a resolução definitiva precoce para evitar complicações como perfuração, peritonite ou fístulas biliodigestivas. O uso de antibióticos é adjuvante e visa cobrir germes gram-negativos e anaeróbios. A conduta de 'esfriar o processo' para operar meses depois caiu em desuso para pacientes estáveis, pois a evidência clínica demonstra que a colecistectomia precoce é segura, eficaz e reduz a morbidade global associada à doença biliar calculosa.
De acordo com as diretrizes atuais, como o Tokyo Guidelines 2018 (TG18), a colecistectomia videolaparoscópica precoce deve ser realizada preferencialmente dentro de 72 horas após o início dos sintomas. Estudos demonstram que a intervenção precoce reduz o tempo total de hospitalização e os custos hospitalares, sem aumentar a taxa de conversão para cirurgia aberta ou a morbidade pós-operatória quando comparada à colecistectomia tardia (realizada após 6 a 12 semanas de tratamento clínico). A cirurgia precoce aproveita o plano de clivagem edematoso antes da organização da fibrose.
O diagnóstico baseia-se na tríade: (A) Sinais locais de inflamação, como sinal de Murphy positivo ou massa/dor/defesa no hipocôndrio direito; (B) Sinais sistêmicos de inflamação, como febre, PCR elevada ou leucocitose; e (C) Achados de imagem característicos na ultrassonografia (espessamento da parede > 4mm, aumento da vesícula, cálculos impactados ou líquido pericolecístico). O diagnóstico definitivo requer um item de cada categoria. No caso clínico apresentado, a paciente preenchia todos os critérios, confirmando a colecistite aguda calculosa.
O tratamento conservador com antibióticos e observação (ou drenagem percutânea/colecistostomia) é reservado para pacientes com alto risco cirúrgico (ASA IV ou V) ou naqueles que apresentam colecistite grau III (grave) com disfunção orgânica grave que não responde ao suporte inicial intensivo. Para a maioria dos pacientes (Grau I e II), a cirurgia precoce é a recomendação de primeira linha. O tratamento conservador isolado em pacientes aptos à cirurgia aumenta o risco de recorrência e complicações biliares futuras.
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