Colecistite Aguda: Diagnóstico, Falha Terapêutica e Manejo

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Você é chamado para avaliar uma paciente de 60 anos, obesa e diabética, que está internada há 3 dias devido a quadro de dor tipo cólica em HD, irradiada para o dorso, associada a vômitos, após ingesta de alimentação rica em gordura. Refere episódios semelhantes prévios que melhoraram com analgesia no domicílio. Na sua admissão, foi realizada ultrassonografia de abdome que evidenciou vesícula biliar de paredes espessadas e cálculo de 1,5cm impactado em infundíbulo, sendo internada para tratamento clínico com dieta zero e analgesia. Neste momento, queixa de manutenção do quadro doloroso e náuseas. Nega febre desde o início do quadro. Seu estado geral é bom e encontra-se eupneica, afebril, anictérica e normotensa. Seu abdome é globoso, doloroso à palpação profunda em HD, com sinal de Murphy positivo e plastrão palpável. Sobre a avaliação e proposta terapêutica desta paciente, assinale a alternativa CORRETA: 

Alternativas

1. A) A falha no tratamento clínico foi devida a ausência de prescrição de antibióticos na admissão.
2. B) A ausência de febre e de comprometimento sistêmico sugere que podemos seguir com o tratamento clínico, estando indicada a investigação diagnóstica com ressonância magnética de vias biliares.
3. C) O quadro agudo sem remissão com o tratamento clínico, em paciente obesa, na sexta década de vida, contraindica a abordagem laparoscópica no caso acima.
4. D) O quadro descrito acima possivelmente evoluiu com elevação das titulações séricas das transaminases e proteína C reativa, com bilirrubinas, fostatase alcalina e gama GT sem alterações relevantes.

Pérola Clínica

Colecistite aguda sem melhora clínica → reavaliar para complicação ou cirurgia precoce, mesmo sem febre.

Resumo-Chave

A falha do tratamento clínico inicial para colecistite aguda, mesmo na ausência de febre ou icterícia, indica progressão da doença ou complicação, necessitando reavaliação e, frequentemente, intervenção cirúrgica. A elevação de transaminases e PCR é comum na inflamação aguda da vesícula biliar.

Contexto Educacional

A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. É uma condição comum, especialmente em pacientes com fatores de risco como obesidade, diabetes e idade avançada, e representa uma das principais causas de dor abdominal aguda que requer internação e intervenção cirúrgica. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar complicações graves. A fisiopatologia envolve a impactação do cálculo, levando a estase biliar, inflamação da parede vesicular e, secundariamente, infecção bacteriana. O diagnóstico é clínico (dor em HD, Murphy positivo), laboratorial (leucocitose, PCR elevada) e de imagem (USG com espessamento da parede, cálculo impactado). A suspeita deve ser alta em pacientes com dor tipo cólica biliar que não melhora com analgesia e apresenta sinais de inflamação local. O tratamento inicial é clínico com dieta zero, hidratação e analgesia. Antibióticos são indicados em casos moderados a graves ou com sinais de infecção. A colecistectomia é o tratamento definitivo, preferencialmente precoce (nas primeiras 72h) em casos de falha do tratamento clínico ou doença progressiva, mesmo sem febre, para prevenir complicações como perfuração ou sepse.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para o diagnóstico de colecistite aguda?

O diagnóstico de colecistite aguda baseia-se na tríade de dor em hipocôndrio direito, febre e leucocitose, associada a achados ultrassonográficos como espessamento da parede da vesícula biliar, cálculo impactado e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo.

Quando a colecistite aguda requer intervenção cirúrgica?

A colecistectomia é indicada em casos de colecistite aguda, preferencialmente nas primeiras 72 horas. É mandatória em casos de falha do tratamento clínico inicial, progressão da doença, ou desenvolvimento de complicações como perfuração, gangrena ou empiema.

Quais exames laboratoriais são esperados na colecistite aguda não complicada?

Na colecistite aguda não complicada, espera-se leucocitose com desvio à esquerda e elevação da proteína C reativa (PCR), indicando inflamação. As transaminases podem estar levemente elevadas, mas bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama GT geralmente permanecem normais, a menos que haja obstrução do ducto biliar comum.

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