HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Uma paciente de 44 anos de idade queixa-se de dor abdominal, principalmente em hipocôndrio direito, que se iniciou há dois dias. Relata febre de 38 ºC, associada ao quadro, além de náuseas. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral, desidratada +/4+, anictérica, com abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e com defesa em hipocôndrio direito. Realizou hemograma, que mostrou 14.500 leucócitos (normal até 10.000), bilirrubinas totais de 0,7 (normal até 1) e amilase de 137 (normal até 110). Fez ultrassom, que mostrou vesícula aumentada de volume, com múltiplos cálculos de até 1,2 cm em seu interior e com paredes delaminadas e com espessura de 6 mm. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. O diagnóstico mais provável para a paciente é o de pancreatite aguda e a tomografia computadorizada está indicada.
Febre + Dor em HD + Parede da vesícula > 4mm + Murphy USG → Colecistite Aguda.
A colecistite aguda é caracterizada por dor persistente em hipocôndrio direito, febre e achados ultrassonográficos de inflamação da vesícula; a amilase levemente aumentada não define pancreatite.
A colecistite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório, resultando geralmente da obstrução do ducto cístico por um cálculo. O quadro clínico clássico envolve dor em hipocôndrio direito que não cede, sinal de Murphy positivo e resposta inflamatória sistêmica. No caso apresentado, a paciente possui todos os critérios para colecistite: dor em HD com defesa, febre, leucocitose e USG com cálculos e parede delaminada/espessada. A amilase levemente alterada é um achado inespecífico e não autoriza o diagnóstico de pancreatite aguda, que exigiria níveis muito mais elevados e dor em andar superior do abdome com irradiação para o dorso. O tratamento padrão é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas.
O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Tóquio (TG18), que incluem: A) Sinais locais de inflamação (Sinal de Murphy ou massa/dor/defesa em hipocôndrio direito); B) Sinais sistêmicos de inflamação (febre, PCR elevada ou leucocitose); C) Achados de imagem característicos na ultrassonografia, como espessamento da parede da vesícula (>4mm), aumento do volume vesicular, cálculos impactados ou líquido pericolecístico. O diagnóstico definitivo requer um item de cada categoria (A, B e C).
Uma elevação discreta da amilase (como os 137 U/L do caso, onde o normal é 110) pode ocorrer em diversas condições intra-abdominais inflamatórias, incluindo colecistite, perfuração de víscera oca ou isquemia mesentérica, devido à absorção peritoneal da enzima ou reação inflamatória adjacente. Para o diagnóstico de pancreatite aguda, as diretrizes exigem que a amilase ou lipase estejam pelo menos 3 vezes acima do limite superior da normalidade, associadas à dor abdominal característica.
A ultrassonografia (USG) permanece como o exame de primeira linha devido à sua alta sensibilidade para cálculos e sinais inflamatórios da vesícula. A tomografia computadorizada (TC) é reservada para casos de dúvida diagnóstica, suspeita de complicações (como perfuração, abscesso perivesicular ou colecistite enfisematosa) ou quando se deseja avaliar outros diagnósticos diferenciais de abdome agudo que não foram esclarecidos pela USG.
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