HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Mulher de 58 anos de idade, com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, associada a febre aferida de 38,5ºC, náuseas e vômitos. Nega icterícia, colúria e acolia fecal. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50mg, duas vezes ao dia. Nega antecedentes cirúrgicos ou alergias. Realizou os seguintes exames laboratoriais: hemoglobina: 12,8g/dL; hematócrito: 37,0%; leucócitos totais: 19.500/mm³; plaquetas: 214.000/mm³; ureia: 23mg/dL; creatinina: 0,7mg/dL; sódio: 138mEq/L; potássio: 4,3mEq/L; INR: 1,14; alanina aminotransferase (AST/TGO): 21UI/L; aspartato aminotransferase (AST/TGP): 32UI/L; fosfatase alcalina: 70U/L; gama glutamil transferase (GGT): 60UI/L; bilirrubina total: 0,5mg/dL; bilirrubina direta: 0,3mg/dL; bilirrubina indireta: 0,2mg/dL; amilase 53UI/L e lipase 60UI/L. Utilizando a classificação dos guidelines de Tóquio, qual é o grau da patologia?
Colecistite + Leucocitose > 18k ou Sintomas > 72h = Grau II (Moderada) pelos Critérios de Tóquio.
A classificação de Tóquio (TG18) estratifica a colecistite aguda em três graus para definir a urgência cirúrgica e a necessidade de drenagem biliar.
A colecistite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo inflamatório, geralmente secundária à obstrução do ducto cístico por cálculos. Os Critérios de Tóquio (TG18) são o padrão global para diagnóstico e estratificação. O diagnóstico baseia-se em sinais de inflamação local (sinal de Murphy, dor/massa no hipocôndrio direito), sinais de inflamação sistêmica (febre, PCR elevada, leucocitose) e achados de imagem compatíveis. A estratificação de gravidade é crucial para o manejo: o Grau I (leve) permite cirurgia precoce segura; o Grau II (moderado) indica maior risco técnico e necessidade de expertise cirúrgica; e o Grau III (grave) foca inicialmente na estabilização das disfunções orgânicas e controle do foco infeccioso. No caso apresentado, a leucocitose de 19.500/mm³ e o tempo de evolução de 4 dias são marcadores definitivos de gravidade moderada (Grau II).
A Colecistite Grau II é definida pela presença de qualquer um dos seguintes critérios, na ausência de disfunção orgânica: leucocitose > 18.000/mm³, massa palpável no hipocôndrio direito, duração dos sintomas > 72 horas ou inflamação local acentuada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar ou colecistite enfematosa). No caso clínico, a paciente apresentava leucocitose de 19.500 e 4 dias (96h) de evolução, preenchendo dois critérios para Grau II.
O Grau III é caracterizado pela presença de disfunção de pelo menos um órgão ou sistema: cardiovascular (hipotensão exigindo vasopressores), neurológico (rebaixamento do nível de consciência), respiratório (relação PaO2/FiO2 < 300), renal (oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL), hepático (INR > 1,5) ou hematológico (plaquetas < 100.000/mm³). Sem essas falências, a doença não pode ser classificada como grave, independentemente da leucocitose ou febre.
Para pacientes com Colecistite Grau II, a conduta preferencial é a colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente realizada por cirurgiões experientes em centros com suporte avançado, devido à inflamação local intensa que aumenta a dificuldade técnica. Se o paciente apresentar condições clínicas desfavoráveis (comorbidades graves) ou inflamação local extrema que impossibilite a cirurgia segura, pode-se optar por drenagem da vesícula biliar (colecistostomia) seguida de cirurgia tardia após resfriamento do processo.
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