Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2025
Paciente feminina, 52 anos de idade, comparece ao serviço de emergência queixando-se de dor abdominal no andar superior do abdome, associada a náuseas e vômitos. Ao exame físico, a paciente se encontra afebril, anictérica, hidratada; abdome doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sinal de Murphy duvidoso, sem sinais de peritonite, sem visceromegalias palpáveis. Após analgesia, a paciente é submetida a exame ultrassonográfico, com o seguinte laudo: vesícula biliar com paredes espessadas e cálculo com 1,2 cm impactado no infundíbulo, sem sinais de dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas. Apresenta leucocitose de 11.300, com desvio à esquerda. Bilirrubinas totais de 1,1. Diante da principal hipótese diagnóstica, além do jejum, indique a conduta adequada:
Colecistite aguda (Murphy duvidoso, leucocitose, cálculo impactado) → Analgesia, hidratação, ATB, colecistectomia em 72h.
A colecistite aguda, mesmo com sinal de Murphy duvidoso mas com achados ultrassonográficos e laboratoriais sugestivos (cálculo impactado, espessamento parietal, leucocitose), deve ser tratada com analgesia, hidratação, antibioticoterapia e colecistectomia laparoscópica precoce, preferencialmente dentro de 72 horas do início dos sintomas.
A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. É uma das emergências cirúrgicas abdominais mais comuns. O diagnóstico é clínico, laboratorial e radiológico, com o ultrassom sendo o exame de imagem de primeira linha. Os critérios diagnósticos incluem dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy (mesmo que duvidoso, como no caso), febre, leucocitose com desvio à esquerda, e achados ultrassonográficos como cálculo impactado no infundíbulo, espessamento da parede da vesícula (>4mm) e líquido pericolecístico. A ausência de dilatação de vias biliares e bilirrubinas normais afasta coledocolitíase como problema primário. A conduta para colecistite aguda é a colecistectomia laparoscópica. As diretrizes atuais, como as Tokyo Guidelines, recomendam a cirurgia precoce, idealmente dentro de 72 horas do início dos sintomas, após estabilização do paciente com analgesia, hidratação e antibioticoterapia empírica. A cirurgia precoce reduz a morbidade e o tempo de internação. A CPRE seria indicada apenas se houvesse evidência de coledocolitíase associada.
O diagnóstico de colecistite aguda baseia-se em sintomas (dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos), sinais físicos (sinal de Murphy positivo), achados laboratoriais (leucocitose, PCR elevado) e de imagem (cálculo impactado, espessamento da parede da vesícula, líquido pericolecístico ao ultrassom).
A colecistectomia laparoscópica precoce, realizada dentro de 72 horas do início dos sintomas, é preferível porque reduz o risco de complicações como perfuração, formação de abscesso e progressão da inflamação, além de diminuir o tempo de internação hospitalar.
A CPRE não é a conduta inicial para colecistite aguda não complicada por coledocolitíase. Ela é indicada quando há suspeita ou evidência de coledocolitíase associada (dilatação de vias biliares, icterícia, elevação significativa de bilirrubinas e enzimas hepáticas).
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