HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Uma paciente de 44 anos de idade queixa-se de dor abdominal, principalmente em hipocôndrio direito, que se iniciou há dois dias. Relata febre de 38 ºC, associada ao quadro, além de náuseas. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral, desidratada +/4+, anictérica, com abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e com defesa em hipocôndrio direito. Realizou hemograma, que mostrou 14.500 leucócitos (normal até 10.000), bilirrubinas totais de 0,7 (normal até 1) e amilase de 137 (normal até 110). Fez ultrassom, que mostrou vesícula aumentada de volume, com múltiplos cálculos de até 1,2 cm em seu interior e com paredes delaminadas e com espessura de 6 mm. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica está bem indicada para promover a drenagem da via biliar e o alívio dos sintomas.
Colecistite aguda (Murphy + parede espessada) → Colecistectomia. CPRE é para via biliar (colangite/coledocolitíase).
A colecistite aguda é uma inflamação da parede da vesícula, geralmente por obstrução do ducto cístico. O tratamento definitivo é cirúrgico, não havendo indicação de CPRE.
A colecistite aguda resulta, em 90-95% dos casos, da obstrução prolongada do ducto cístico por um cálculo, levando a isquemia e inflamação química da mucosa. O quadro clínico clássico envolve dor persistente em hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy positivo. Laboratorialmente, observa-se leucocitose, mas as bilirrubinas costumam estar normais ou levemente alteradas. O tratamento padrão é a colecistectomia laparoscópica precoce associada a antibioticoterapia, visando prevenir complicações como perfuração, gangrena ou empiema vesicular.
Os principais achados na ultrassonografia que sugerem colecistite aguda incluem: presença de cálculos biliares (geralmente impactados no colo ou ducto cístico), espessamento da parede da vesícula biliar (> 4 mm), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo (dor à compressão da vesícula pelo transdutor), distensão da vesícula e presença de líquido pericolecístico ou delaminação da parede. No caso clínico, a paciente apresentava paredes de 6 mm e múltiplos cálculos, confirmando o diagnóstico inflamatório agudo.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento invasivo indicado para diagnóstico e, principalmente, tratamento de doenças dos ductos biliares e pancreáticos. Suas principais indicações incluem a coledocolitíase (cálculo no colédoco), colangite aguda (para drenagem biliar de urgência), estenoses biliares benignas ou malignas e fístulas biliares. Ela não trata a inflamação da vesícula biliar (colecistite), que é uma doença 'em fundo cego' em relação ao colédoco quando o ducto cístico está obstruído.
De acordo com os Critérios de Tóquio (TG18), a colecistectomia videolaparoscópica precoce (realizada preferencialmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas) é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com colecistite aguda graus I (leve) e II (moderada). A cirurgia precoce reduz o tempo de internação e complicações em comparação à cirurgia tardia (após 6-8 semanas de tratamento clínico). Em casos graves (grau III) com disfunção orgânica, pode-se optar pela drenagem da vesícula (colecistostomia) se o paciente não tiver condições cirúrgicas imediatas.
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