HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Mulher de 58 anos de idade, com dor em hipocôndrio direito há 4 dias, associada a febre aferida de 38,5ºC, náuseas e vômitos. Nega icterícia, colúria e acolia fecal. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50mg, duas vezes ao dia. Nega antecedentes cirúrgicos ou alergias. Realizou os seguintes exames laboratoriais: hemoglobina: 12,8g/dL; hematócrito: 37,0%; leucócitos totais: 19500/mm³; plaquetas: 214000/mm³; ureia: 23mg/dL; creatinina: 0,7mg/dL; sódio: 138mEq/L; potássio: 4,3mEq/L; INR: 1,14; alanina aminotransferase (AST/TGO): 21UI/L; aspartato aminotransferase (AST/TGP): 32UI/L; fosfatase alcalina: 70U/L; gama glutamil transferase (GGT): 60UI/L; bilirrubina total: 0,5mg/dL; bilirrubina direta: 0,3mg/dL; bilirrubina indireta: 0,2mg/dL; amilase 53UI/L e lipase 60UI/L. Qual é o tratamento padrão-ouro recomendado para esta paciente?
Dor em HCD + Febre + Leucocitose (sem icterícia) → Colecistite Aguda. Conduta: Colecistectomia Laparoscópica.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula, geralmente por obstrução litiásica. O tratamento definitivo é cirúrgico, preferencialmente por via laparoscópica precoce.
A colecistite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório. Ocorre em 90-95% dos casos por obstrução do ducto cístico por um cálculo, levando a isquemia e inflamação da parede vesicular. O diagnóstico é clínico-laboratorial e de imagem, frequentemente utilizando os Critérios de Tokyo. O tratamento envolve antibioticoterapia de amplo espectro (visando gram-negativos e anaeróbios) e colecistectomia videolaparoscópica precoce, que demonstrou superioridade em relação ao tratamento conservador seguido de cirurgia tardia.
Os Critérios de Tokyo (TG18) estratificam a colecistite aguda em graus de gravidade (I, II e III). Para a maioria dos pacientes (Grau I e II), a colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas) é o tratamento padrão-ouro, pois reduz o tempo de internação e complicações infecciosas em comparação à cirurgia tardia. No Grau III (disfunção orgânica), o paciente deve ser estabilizado; se não houver melhora ou se houver contraindicação cirúrgica absoluta, a colecistostomia percutânea pode ser considerada como ponte. A técnica laparoscópica é preferível à aberta devido à menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menores taxas de infecção de ferida operatória.
A diferenciação clínica baseia-se na presença de obstrução biliar extra-hepática. Na colecistite aguda, a obstrução ocorre no ducto cístico, causando inflamação da vesícula, mas sem icterícia (bilirrubinas normais) ou dilatação de vias biliares comuns. Já na colangite aguda, há obstrução do ducto colédoco (geralmente por cálculo), levando a uma infecção ascendente. A colangite manifesta-se pela Tríade de Charcot (dor abdominal, febre e icterícia) ou Pêntade de Reynolds (adicionando hipotensão e alteração do nível de consciência). Laboratorialmente, a colangite apresenta elevação significativa de bilirrubinas e enzimas canaliculares (GGT e Fosfatase Alcalina), o que não ocorre na colecistite simples.
A ultrassonografia de abdome superior é o exame de escolha inicial devido à sua alta sensibilidade. Os achados sugestivos de colecistite aguda incluem: presença de cálculos biliares (geralmente impactados no colo da vesícula), espessamento da parede da vesícula biliar (> 4 mm), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo (dor à compressão da vesícula com o transdutor), presença de líquido pericolecístico e distensão da vesícula biliar. O espessamento da parede é um sinal importante, mas deve ser interpretado com cautela, pois pode estar presente em outras condições como insuficiência cardíaca, cirrose ou hipoalbuminemia.
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