IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, 35 anos de idade, internada em Unidade de Terapia Intensiva por miocardite viral há duas semanas. Está sob intubação orotraqueal e com necessidade de terapia de substituição renal em dias alternados. Há dois dias, passou a apresentar febre, piora dos parâmetros infecciosos e instabilidade hemodinâmica, com necessidade de introdução de drogas vasoativas. Realizou investigação de focos infecciosos, sendo a única alteração recente identificada em exame ultrassonográfico de abdome, revelando vesícula biliar hiperdistendida, com paredes íntegras, porém delaminadas, sem cálculos em seu interior.Qual é a conduta indicada para essa paciente neste momento?
Colecistite acalculosa em paciente crítico instável → Colecistostomia percutânea é a conduta inicial.
A colecistite acalculosa é uma complicação grave em pacientes críticos, especialmente aqueles em UTI com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a colecistostomia percutânea é a conduta de escolha, pois oferece drenagem biliar e descompressão da vesícula com menor risco cirúrgico do que a colecistectomia.
A colecistite acalculosa é uma condição inflamatória aguda da vesícula biliar que ocorre na ausência de cálculos biliares. É uma complicação grave e potencialmente fatal, especialmente prevalente em pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Fatores como sepse, trauma, queimaduras, nutrição parenteral total, ventilação mecânica prolongada e instabilidade hemodinâmica contribuem para sua patogênese, que envolve isquemia, estase biliar e inflamação. O diagnóstico da colecistite acalculosa em pacientes críticos pode ser desafiador devido à inespecificidade dos sintomas e à presença de comorbidades. A suspeita clínica deve ser alta em pacientes com febre, leucocitose, piora dos parâmetros infecciosos e instabilidade hemodinâmica sem outro foco aparente. A ultrassonografia abdominal é o método de imagem inicial, revelando achados como distensão e espessamento da parede vesicular, líquido pericolecístico e lama biliar. A conduta para colecistite acalculosa em pacientes críticos e instáveis hemodinamicamente é a colecistostomia percutânea. Este procedimento minimamente invasivo permite a drenagem da vesícula biliar, aliviando a obstrução e a inflamação, com menor risco do que uma colecistectomia (cirurgia aberta ou laparoscópica) em pacientes de alto risco cirúrgico. A colecistectomia definitiva pode ser considerada após a estabilização do paciente.
Pacientes críticos em UTI, com sepse, trauma grave, queimaduras extensas, nutrição parenteral total, ventilação mecânica prolongada e instabilidade hemodinâmica, como a paciente do caso, têm maior risco de desenvolver colecistite acalculosa.
A colecistostomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo que permite a drenagem da vesícula biliar e a descompressão, aliviando a inflamação e a sepse biliar, com menor risco de complicações em pacientes hemodinamicamente instáveis e de alto risco cirúrgico.
Achados incluem distensão da vesícula biliar (>5 cm no diâmetro transverso), espessamento da parede vesicular (>3-4 mm), líquido pericolecístico, lama biliar e sinal de Murphy ultrassonográfico, na ausência de cálculos.
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