SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Uma paciente de 34 anos, sem comorbidades, é admitida na emergência com dor importante em hipocôndrio D. A dor teve início há 4 dias, logo após um churrasco comemorativo. A paciente refere ainda náuseas no início dos sintomas e atualmente sente-se febril. A dor é bastante forte com rigidez abdominal em região subcostal direita. Foi iniciado tratamento com dieta zero, antibióticos, hidratação e analgésicos, porém a paciente não apresentou melhora importante, inclusive persistia a febre. A colecistectomia videolaparoscópica foi indicada. Durante a cirurgia, observou-se extenso bloqueio de epiplon sobre a vesícula e desta com a parede abdominal e duodeno. O pedículo biliar está comprimido pela vesícula distendida e duodeno, não estando claro a identificação da artéria hepática, ducto cístico e colédoco. Qual estratégia o cirurgião deve adotar nesse momento?
Colecistectomia difícil com anatomia incerta → realizar colecistectomia parcial ou colecistostomia para evitar lesão de via biliar.
Em colecistites agudas graves com inflamação extensa e anatomia do pedículo biliar obscura, a segurança do paciente é prioridade. A colecistectomia parcial ou a colecistostomia são estratégias para evitar lesões iatrogênicas da via biliar principal.
A colecistectomia videolaparoscópica é o padrão ouro para o tratamento da colecistite aguda. No entanto, em casos de inflamação severa, como na colecistite aguda grave ou gangrenosa, a cirurgia pode se tornar extremamente desafiadora devido à distorção anatômica, edema e aderências densas, aumentando significativamente o risco de lesão iatrogênica da via biliar principal. A identificação segura das estruturas do triângulo de Calot (ducto cístico, artéria cística e ducto hepático comum) é primordial para evitar complicações. Quando a anatomia está obscura e a dissecção é arriscada, o cirurgião deve considerar estratégias alternativas para garantir a segurança do paciente e prevenir lesões graves que podem ter morbidade e mortalidade significativas. As estratégias para colecistectomias difíceis incluem a colecistectomia parcial (subtotal), onde parte da parede posterior da vesícula é deixada aderida ao fígado, após a remoção dos cálculos e da mucosa. Outra opção é a colecistostomia, que envolve a drenagem da vesícula biliar, geralmente em pacientes instáveis ou como ponte para uma colecistectomia definitiva em um segundo momento. A conversão para cirurgia aberta também é uma alternativa válida quando a segurança não pode ser garantida por via laparoscópica.
Sinais incluem inflamação extensa, fibrose, aderências densas, bloqueio de epiplon, dificuldade em identificar as estruturas do triângulo de Calot, sangramento incontrolável e ausência de plano de dissecção claro.
A colecistectomia parcial é realizada quando a dissecção segura do triângulo de Calot é impossível, minimizando o risco de lesão do ducto biliar comum ao deixar parte da parede posterior da vesícula aderida ao fígado, após a remoção dos cálculos e da mucosa.
A colecistostomia é indicada em pacientes com colecistite aguda grave que estão instáveis ou com alto risco cirúrgico, ou quando a colecistectomia é tecnicamente inviável devido à inflamação extrema, servindo como uma medida de controle de danos e drenagem.
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