PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Um paciente de 55 anos, atendido em centro de referência com histórico de coledocolitíase, apresenta febre, dor no quadrante superior direito e icterícia leve. Os exames laboratoriais mostram leucocitose e elevação da fosfatase alcalina. A tomografia computadorizada revela uma lesão hipoatenuante no lobo direito do fígado. Considerando a etiologia provável e o manejo inicial, qual seria o próximo passo adequado para o tratamento neste serviço?
Febre + dor RUQ + icterícia + leucocitose + lesão hepática hipoatenuante → Abscesso hepático/Colangite supurativa → Drenagem percutânea + ATB.
O quadro clínico de febre, dor no quadrante superior direito e icterícia (Tríade de Charcot), associado a leucocitose e elevação da fosfatase alcalina, em um paciente com histórico de coledocolitíase, sugere fortemente colangite aguda, possivelmente evoluindo para um abscesso hepático piogênico, especialmente com a lesão hipoatenuante na TC. Nesses casos, a drenagem da via biliar ou do abscesso, juntamente com antibioticoterapia de amplo espectro, é o tratamento de escolha para descompressão e controle da infecção.
A colangite aguda é uma infecção grave da árvore biliar, frequentemente precipitada por obstrução (como coledocolitíase, estenoses ou tumores) e estase biliar, que favorecem a proliferação bacteriana. É uma emergência médica que pode levar a sepse e falência de múltiplos órgãos se não for prontamente tratada. A apresentação clássica inclui a Tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito e icterícia), e em casos mais graves, a Pêntade de Reynolds (adicionando hipotensão e alteração do estado mental). É um tema fundamental para residentes de cirurgia, clínica médica e gastroenterologia. A fisiopatologia envolve a ascensão de bactérias do duodeno para a via biliar, que, na presença de obstrução, não conseguem ser eliminadas, resultando em infecção. O diagnóstico é baseado na clínica, exames laboratoriais (leucocitose, elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas) e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou colangiorressonância) que evidenciam dilatação das vias biliares e, por vezes, a causa da obstrução ou a formação de abscessos hepáticos. A lesão hipoatenuante no fígado, neste contexto, sugere um abscesso piogênico. O manejo inicial da colangite aguda e do abscesso hepático é crucial e consiste em antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa e drenagem da via biliar ou do abscesso. A drenagem percutânea guiada por imagem (ultrassom ou TC) é frequentemente a abordagem de escolha, por ser menos invasiva que a cirurgia aberta e permitir a descompressão imediata. Após a estabilização do paciente, a causa subjacente da obstrução biliar deve ser investigada e tratada definitivamente, como a remoção de cálculos biliares por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) ou cirurgia.
Os sinais e sintomas clássicos da colangite aguda são a Tríade de Charcot: febre, dor no quadrante superior direito do abdome e icterícia. Em casos mais graves, pode evoluir para a Pêntade de Reynolds, que inclui, além da tríade, hipotensão e alteração do estado mental.
A drenagem percutânea guiada por imagem é crucial para descompressão da via biliar obstruída ou para drenagem de abscessos hepáticos. É um procedimento minimamente invasivo que permite o controle da fonte de infecção e a melhora clínica do paciente, sendo frequentemente a primeira linha de tratamento em conjunto com antibióticos.
A coledocolitíase, ou seja, a presença de cálculos na via biliar principal, é a causa mais comum de obstrução biliar. Essa obstrução leva à estase biliar, que favorece a proliferação bacteriana e a infecção, resultando em colangite aguda e, em casos não tratados, pode progredir para a formação de abscessos hepáticos.
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