PMF - Prefeitura Municipal de Franca (SP) — Prova 2021
Paciente do sexo feminino, 75 anos, há 60 dias icterícia progressiva, trazida ao plantão de clínica cirúrgica com quadro de dor abdominal intensa em hipocôndrio D, febre, queda do estado geral. Ao exame físico tem icterícia 4+/4, temperatura axilar 39,2 graus Célsius, FC = 122 bpm, PA = 90x50 mmHg letárgica, desidratada +/4, com dor à palpação em HCD. Ultrassonografia revelou presença de colelitíase com vesícula biliar túrgida e aumentada de tamanho. As vias biliares intra e extra hepáticas encontram-se acentuadamente dilatadas. Paciente recebeu hidratação venosa, antibióticoterapia e foi transferida ao CTI, mantendo instabilidade hemodinâmica. Qual o próximo passo terapêutico cabível?
Colangite aguda grave (Pêntade de Reynolds) com instabilidade hemodinâmica → Drenagem biliar de urgência (endoscópica preferencialmente).
A paciente apresenta um quadro clássico de colangite aguda grave (Pêntade de Reynolds), com icterícia, dor, febre, hipotensão e alteração do nível de consciência. A instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após medidas de suporte, indica a necessidade urgente de descompressão da via biliar para controlar a infecção e evitar a progressão para sepse grave.
A colangite aguda é uma infecção grave das vias biliares, geralmente causada por obstrução (mais comumente por cálculos biliares ou estenoses). O quadro clínico clássico inclui a Tríade de Charcot (dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia). Quando associada a hipotensão e alteração do nível de consciência, configura a Pêntade de Reynolds, indicando colangite aguda grave e sepse biliar. A paciente do enunciado apresenta todos os sinais da Pêntade de Reynolds, com instabilidade hemodinâmica persistente apesar das medidas iniciais de suporte (hidratação e antibióticos). Nesses casos, a colangite é considerada supurativa e a obstrução biliar precisa ser aliviada urgentemente. A prioridade terapêutica, após a estabilização inicial com fluidos e antibióticos de amplo espectro, é a descompressão da via biliar. A drenagem da via biliar, preferencialmente por via endoscópica (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica - CPRE) com papilotomia e/ou colocação de prótese, é o próximo passo terapêutico mais adequado. A CPRE permite a desobstrução e drenagem, controlando a fonte da infecção e melhorando o quadro séptico. A cirurgia definitiva (como a colecistectomia ou duodenopancreatectomia) em um paciente instável com colangite grave apresenta alto risco e deve ser postergada para um momento em que o paciente esteja clinicamente estável.
A colangite aguda grave é caracterizada pela presença da Tríade de Charcot (dor em HCD, febre, icterícia) associada a disfunção de órgãos (hipotensão, alteração de consciência, disfunção renal/hepática, leucocitose acentuada), formando a Pêntade de Reynolds.
A drenagem biliar é urgente na colangite grave para aliviar a obstrução e a pressão nas vias biliares, permitindo o escoamento da bile infectada e controlando a sepse, o que é vital para a estabilização hemodinâmica do paciente.
A via endoscópica (CPRE) é geralmente a preferencial para a drenagem biliar de urgência, pois é menos invasiva que a cirurgia e permite a colocação de próteses ou papilotomia para descompressão. Em casos de falha ou contraindicação, a drenagem percutânea pode ser uma alternativa.
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