Colangite Grave e SDRA: Manejo da Insuficiência Respiratória

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem de 42 anos de idade é admitido na unidade de emergência com quadro de icterícia, febre e dor em hipocôndrio direito há 3 dias. Ao exame clínico, apresenta-se confuso, com temperatura axilar de 38, 2°C, frequência cardíaca de 112bpm, pressão arterial de 100x60mmHg, frequência respiratória (FR) de 24ipm e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) de 97% em ar ambiente. O abdome está doloroso difusamente, sem apresentar sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais evidenciaram: aspartato aminotransferase (AST/TGO): 236U/L; alanina aminotransferase (ALT/TGP): 214U/L; fosfatase alcalina: 150U/L; gama glutamil transferase (GGT): 80U/L; bilirrubina total: 14,36mg/dL; bilirrubina indireta: 2,23mg/dL; ureia: 180mg/dL; creatinina: 4,3mg/dL; sódio: 139mEq/L; potássio: 2,8mEq/L; hemoglobina: 11,2g/dL; hematócrito: 33%; leucócitos totais: 16.000/mm³; neutrófilos: 12.000/mm³ e plaquetas 56.000/mm³. Exame de imagem não evidenciou dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas, sem sinais de colelitíase. Foi feita suspeita clínica de colangite e iniciado tratamento com ceftriaxona e metronidazol. Posteriormente, o paciente evolui com frequência respiratória de 38ipm, saturação periférica de oxigênio de 86% em ar ambiente, e sinais de esforço respiratório, sendo optado por intubação orotraqueal. Gasometria arterial após início da ventilação mecânica evidenciou: pH: 7.32; PaO₂: 54mmHg; PaCO₂: 30mmHg e bicarbonato (HCO₃): 14mEq/L. Sobre o caso apresentado, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Trata-se de doença de notificação compulsória, a qual deve ser feita apenas após a confirmação diagnóstica. Sua profilaxia deve ser feita com doxiciclina e está indicada para todos os indivíduos expostos a risco de contágio.
2. B) Deve-se iniciar expansão volêmica com 30mL/kg de solução de cloreto de sódio a 0,9%, manter antibioticoterapia e indicar colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) para drenagem de via biliar.
3. C) A disfunção renal apresentada é de etiologia pré-renal, sendo indicada reposição volêmica agressiva, mesmo que em fases avançadas da doença, havendo boa resposta e rara evolução para necessidade de diálise.
4. D) A causa da piora respiratória apresentada pelo paciente é hemorragia alveolar, estando indicada ventilação mecânica protetora, caso não haja contraindicações a esta.

Pérola Clínica

Colangite grave + sepse + plaquetopenia + hipoxemia refratária → SDRA/CIVD com possível hemorragia alveolar. VM protetora essencial.

Resumo-Chave

O paciente apresenta colangite aguda grave com sepse e disfunção de múltiplos órgãos (renal, hepática, hematológica e respiratória). A piora respiratória com hipoxemia refratária e acidose metabólica, na presença de plaquetopenia, sugere Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) possivelmente por hemorragia alveolar difusa, uma complicação da sepse grave/CIVD. A ventilação mecânica protetora é a conduta correta para SDRA.

Contexto Educacional

A colangite aguda é uma infecção grave das vias biliares, frequentemente associada à obstrução. Quando evolui para sepse grave, como no caso apresentado, pode levar à disfunção de múltiplos órgãos, com alta morbimortalidade. A identificação precoce da tríade de Charcot e, em casos mais avançados, da pêntade de Reynolds, é fundamental para iniciar o tratamento adequado, que inclui antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem biliar, se houver obstrução. A sepse é uma das principais causas de internação em UTI e óbito no ambiente hospitalar. A fisiopatologia da sepse envolve uma resposta inflamatória sistêmica desregulada à infecção, que pode danificar tecidos e órgãos. No caso, a disfunção renal (IRA), hepática (elevação de enzimas e bilirrubinas), hematológica (plaquetopenia) e respiratória (SDRA) são manifestações dessa resposta. A SDRA é uma complicação pulmonar grave, caracterizada por inflamação difusa, aumento da permeabilidade capilar pulmonar e edema, levando a hipoxemia refratária. A hemorragia alveolar difusa pode ser uma causa ou agravante da SDRA, especialmente em pacientes com CIVD secundária à sepse grave, onde a plaquetopenia e a disfunção da coagulação predispõem a sangramentos. O manejo da sepse e suas complicações exige uma abordagem agressiva e multidisciplinar. A estabilização hemodinâmica com fluidos e vasopressores, o controle do foco infeccioso (antibióticos e drenagem), e o suporte orgânico são pilares. Para a SDRA, a ventilação mecânica protetora é a estratégia padrão, com volumes correntes baixos e PEEP, para evitar lesão pulmonar adicional. O prognóstico depende da rapidez e eficácia do tratamento das disfunções orgânicas.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para diagnosticar colangite aguda grave e suas complicações?

A colangite aguda grave é diagnosticada pela presença da tríade de Charcot (febre, icterícia, dor em HCD) e, em casos mais graves, pela pêntade de Reynolds (adicionando hipotensão e alteração do estado mental). As complicações incluem sepse, choque séptico, SDRA, insuficiência renal aguda e CIVD, indicando disfunção de múltiplos órgãos.

Qual a relação entre sepse grave, plaquetopenia e hemorragia alveolar no paciente?

A sepse grave pode levar à Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), caracterizada por consumo de plaquetas e fatores de coagulação, resultando em plaquetopenia. A CIVD pode causar sangramentos em diversos órgãos, incluindo os pulmões, manifestando-se como hemorragia alveolar difusa, que contribui para a SDRA e hipoxemia.

Por que a ventilação mecânica protetora é crucial na SDRA e como ela funciona?

A ventilação mecânica protetora é crucial na SDRA para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Ela utiliza baixos volumes correntes (4-6 mL/kg de peso predito), pressões de platô limitadas (<30 cmH2O) e PEEP otimizada para evitar barotrauma, volutrauma e atelectrauma, melhorando a sobrevida.

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