Colangite Aguda Grave: Diagnóstico e Drenagem Biliar Urgente

UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2024

Enunciado

Paciente feminina, 67 anos, deu entrada no Pronto Socorro com perda ponderal iniciada há 4 meses, associada a icterícia, dor abdominal em hipocôndrio direito, colúria e acolia fecal nos últimos 7 dias. Apresentava-se emagrecida, com temperatura axilar de 38°C, mucosas hipocoradas, icterícia 3+/3+, pressão arterial de 92/54 mmHg, frequência cardíaca de 106 bpm, abdome flácido, vesícula biliar distendida, palpável e indolor, fígado palpável com bordos irregulares. Foram solicitados exames laboratoriais que mostraram hemoglobina: 9,2 g/dL, leucócitos: 2.750/mm³, plaquetas: 85.000/mm³, creatinina: 2,4mg/dL, bilirrubina total: 16,3mg/dL. Ultrassom do abdome: vesícula biliar distendida, paredes finas, sem cálculos no interior; dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, sem identificação de fatores obstrutivos. Sobre o caso, podemos afirmar que:

Alternativas

1. A) A colangiorressonância é um exame fundamental para definir a conduta inicial na unidade de emergência.
2. B) De acordo com os dados apresentados, a causa mais provável é a presença de cálculos no colédoco.
3. C) De acordo com a classificação de gravidade, esta paciente deve ser submetida a drenagem biliar o mais precocemente possível.
4. D) O início da antibioticoterapia deve ser postergado até confirmação do fator etiológico.

Pérola Clínica

Icterícia obstrutiva + febre + hipotensão + leucopenia/trombocitopenia + Courvoisier → Colangite grave = Drenagem biliar URGENTE.

Resumo-Chave

A paciente apresenta um quadro de icterícia obstrutiva maligna (sinal de Courvoisier, perda ponderal, exames alterados) complicada por colangite aguda grave (febre, hipotensão, leucopenia, trombocitopenia, disfunção renal), o que exige drenagem biliar o mais precocemente possível, além de antibioticoterapia, para evitar sepse e falência de múltiplos órgãos.

Contexto Educacional

A colangite aguda é uma infecção bacteriana das vias biliares, geralmente precipitada por obstrução. É uma condição potencialmente fatal, e sua gravidade pode variar de leve a grave. O quadro clínico clássico é a Tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia), que evolui para a Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot mais hipotensão e alteração do estado mental) em casos graves. A paciente do caso apresenta icterícia obstrutiva de longa data (perda ponderal, colúria, acolia fecal), associada a sinais de gravidade como febre, hipotensão, taquicardia e disfunção de múltiplos órgãos (renal, hematológica), configurando um quadro de colangite aguda grave. A fisiopatologia da icterícia obstrutiva maligna, sugerida pelo sinal de Courvoisier (vesícula distendida e indolor) e pela ausência de cálculos no ultrassom, geralmente envolve tumores periampulares ou de cabeça de pâncreas. A obstrução biliar leva à estase da bile, que se torna um meio de cultura para bactérias ascendentes do duodeno, resultando em colangite. A presença de disfunção orgânica (hipotensão, creatinina elevada, plaquetopenia) classifica a colangite como grave (Grau III, de acordo com as diretrizes de Tóquio), indicando a necessidade de intervenção urgente. O tratamento da colangite aguda grave é uma emergência médica e cirúrgica. Ele envolve suporte clínico intensivo, antibioticoterapia de amplo espectro (com cobertura para gram-negativos e anaeróbios) e, crucialmente, a drenagem biliar o mais precocemente possível. A drenagem pode ser realizada por via endoscópica (CPRE com esfincterotomia e colocação de stent), percutânea (drenagem biliar trans-hepática percutânea - DPTC) ou, em casos selecionados, cirúrgica. A colangiorressonância é um exame diagnóstico importante, mas não deve atrasar a drenagem em um paciente instável com colangite grave. Postergar a antibioticoterapia ou a drenagem pode levar a sepse refratária e desfechos fatais.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para classificar a colangite aguda como grave?

A colangite aguda é classificada como grave (grau III) quando há disfunção de pelo menos um órgão ou sistema, como disfunção cardiovascular (hipotensão), neurológica (confusão), respiratória (hipoxemia), renal (oligúria, creatinina elevada), hepática (INR > 1.5) ou hematológica (plaquetas < 100.000).

O que é o sinal de Courvoisier e qual sua relevância clínica?

O sinal de Courvoisier é a presença de vesícula biliar distendida, palpável e indolor em um paciente com icterícia. Ele sugere uma obstrução biliar distal por uma causa não litiásica, geralmente maligna (como um tumor de cabeça de pâncreas), pois cálculos biliares tendem a causar fibrose e encolhimento da vesícula.

Por que a drenagem biliar é crucial na colangite aguda grave?

A drenagem biliar é crucial na colangite aguda grave porque a obstrução biliar leva à estase e proliferação bacteriana, resultando em sepse. A descompressão das vias biliares, seja por CPRE, colangiografia percutânea ou cirurgia, é essencial para controlar a infecção, reduzir a pressão biliar e prevenir a falência de múltiplos órgãos.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.