Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2015
Paciente do sexo feminino, com 83 anos, evoluindo com dor intensa em hipocôndrio direito, febre, calafrios, dispneia leve. Realizou USG de abdome que evidencia vesícula repleta de cálculos, paredes espessadas apresentando delaminação, hepatocoledoco pouco visível, raios-x de tórax: pequeno borramento de seio costofrênico direito, leucograma 23.000 com 8% de bastões, bioquímica sem alterações. Assinale alternativa correta.
Colangite aguda grave em idoso → CPRE para drenagem biliar interna, seguida de colecistectomia eletiva.
A paciente apresenta um quadro de colangite aguda grave (febre, dor em hipocôndrio direito, leucocitose, sinais de sepse incipiente), com evidência de obstrução biliar (cálculos na vesícula, hepatocolédoco pouco visível). Em idosos e casos graves, a drenagem biliar endoscópica (CPRE) é a prioridade para desobstruir a via biliar e controlar a infecção, antes de uma cirurgia definitiva.
A colangite aguda é uma infecção grave do trato biliar, frequentemente causada por obstrução (cálculos, estenoses) e proliferação bacteriana. Em pacientes idosos, como o caso apresentado, a apresentação pode ser atípica ou mais grave, com rápida progressão para sepse. A tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia) é clássica, mas nem sempre completa. A presença de leucocitose e sinais de inflamação sistêmica, como febre e calafrios, associados a achados de imagem de cálculos e dilatação biliar, confirmam o diagnóstico. A fisiopatologia envolve a estase biliar que permite a proliferação bacteriana, levando à infecção e inflamação. A obstrução biliar, neste caso por cálculos, é o fator precipitante. O diagnóstico é clínico e laboratorial (leucocitose, aumento de enzimas hepáticas e bilirrubinas), complementado por exames de imagem como USG, que pode mostrar cálculos, dilatação de vias biliares e espessamento da parede da vesícula. A dispneia leve e o borramento do seio costofrênico direito podem indicar um derrame pleural reacional à inflamação subdiafragmática. O tratamento da colangite aguda grave requer antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, a drenagem da via biliar. Em pacientes instáveis ou com colangite grave, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o método de escolha para a drenagem biliar interna, pois é menos invasiva que a cirurgia e permite a desobstrução rápida. A colecistectomia (geralmente videolaparoscópica) é realizada posteriormente, de forma eletiva, após a estabilização do paciente e o controle da infecção, para tratar a causa subjacente (colelitíase).
O diagnóstico de colangite aguda é baseado na Tríade de Charcot (febre, icterícia, dor em hipocôndrio direito). A gravidade é avaliada pelos critérios de Tokyo, que incluem sinais de disfunção orgânica (Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipotensão, alteração do estado mental) e achados laboratoriais/de imagem.
A CPRE permite a drenagem biliar interna de forma menos invasiva, aliviando a obstrução e controlando a infecção. É especialmente vantajosa em pacientes idosos ou com comorbidades, pois evita uma cirurgia de urgência em um paciente instável.
Após a drenagem biliar e a melhora clínica do paciente, a colecistectomia (geralmente videolaparoscópica) é indicada de forma eletiva para remover a vesícula biliar e prevenir novos episódios de colangite ou colecistite.
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