UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Paciente de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procurou atendimento médico com quadro de colestase iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia, colúria, acolia e prurido generalizado, além de perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumoração palpável arredondada e indolor, no quadrante superior direito do abdome. No que se refere a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. No caso em apreço, há risco de colangite supurativa aguda, que está associada a mortalidade de até 30% nos casos mais graves.
Vesícula palpável e indolor + Icterícia obstrutiva = Sinal de Courvoisier (Malignidade).
A obstrução biliar por neoplasias periampulares predispõe à estase biliar e infecção secundária, podendo evoluir para colangite supurativa grave com alta mortalidade.
A colangite aguda ocorre quando há uma combinação de obstrução biliar e infecção da bile. Embora a coledocolitíase seja a causa mais comum, as neoplasias periampulares (cabeça do pâncreas, ampola de Vater, colangiocarcinoma distal e duodeno) são causas importantes de obstrução biliar extrínseca. O quadro clínico de icterícia progressiva, perda ponderal e vesícula palpável (Sinal de Courvoisier) é clássico para malignidade. A estase biliar crônica favorece a colonização bacteriana, principalmente por E. coli, Klebsiella e Enterococcus. Quando a pressão intraductal ultrapassa 20 cmH2O, ocorre o refluxo colangiovenoso e colangiolinfático, levando à bacteremia. A colangite supurativa aguda é a forma mais extrema desse processo, com mortalidade historicamente alta (até 30% ou mais se não tratada precocemente), exigindo intervenção imediata para drenagem do foco infeccioso.
A colangite supurativa aguda é a forma mais grave de infecção das vias biliares, caracterizada pela presença de bile purulenta sob alta pressão no sistema ductal. Clinicamente, manifesta-se frequentemente através da Pêntade de Reynolds: a Tríade de Charcot (dor abdominal, febre com calafrios e icterícia) acrescida de choque circulatório (hipotensão) e alteração do nível de consciência (confusão mental). Esta condição representa uma emergência médica e cirúrgica, pois a translocação bacteriana e de endotoxinas para a circulação sistêmica é facilitada pela alta pressão biliar, levando rapidamente à sepse grave e falência de múltiplos órgãos.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Diferente da colelitíase, onde a vesícula costuma estar fibrótica e retraída por inflamações crônicas prévias, na obstrução neoplásica distal (como no câncer de cabeça de pâncreas ou ampuloma), a vesícula é saudável e dilata-se progressivamente devido à obstrução crônica e retrógrada do ducto colédoco. A presença deste sinal é um forte indicativo de etiologia neoplásica (periampular) para a síndrome colestática, em oposição à etiologia calculosa.
O manejo da colangite aguda grave baseia-se em três pilares: estabilização hemodinâmica (reposição volêmica e, se necessário, vasopressores), antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para Gram-negativos entéricos e anaeróbios) e, crucialmente, a descompressão biliar de urgência. A descompressão é preferencialmente realizada por via endoscópica (CPRE - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) com drenagem de bile purulenta e eventual colocação de stent ou dreno nasobiliar. Em casos onde a via endoscópica falha ou não é disponível, a drenagem percutânea trans-hepática ou a cirurgia de emergência podem ser consideradas.
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