Manejo da Colangite Aguda em Pacientes Pós-Bypass Gástrico

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Uma paciente de 68 anos, com antecedente de bypass gástrico em Y-de-Roux para tratamento de obesidade mórbida há 6 anos, procura o pronto-atendimento com quadro de dor persistente em hipocôndrio direito irradiada para o dorso, iniciada há 48 horas. Relata também episódios de calafrios e urina de coloração escura (colúria). Ao exame físico, apresenta-se ictérica (3+/4+), com dor à palpação profunda em andar superior do abdome, sem sinais de peritonite. Seus sinais vitais revelam temperatura axilar de 38,4°C, frequência cardíaca de 104 bpm e pressão arterial de 115/75 mmHg. Os exames laboratoriais demonstram Bilirrubina Total de 6,2 mg/dL (Bilirrubina Direta de 5,1 mg/dL), Fosfatase Alcalina de 480 U/L (valor de referência até 120 U/L), GGT de 390 U/L (valor de referência até 60 U/L) e Leucocitose de 15.200/mm³ com desvio à esquerda. A ultrassonografia de abdome superior evidencia vesícula biliar com múltiplos cálculos móveis em seu interior, ducto biliar comum dilatado medindo 13 mm, mas sem a visualização direta de cálculos em seu lúmen distal devido à interposição gasosa. Diante desse cenário clínico e cirúrgico, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Solicitar colangiorressonância magnética para confirmar a presença do cálculo no colédoco distal antes de indicar qualquer procedimento invasivo de descompressão das vias biliares.
2. B) Realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica convencional por via oral imediata para papilotomia e extração de cálculos, visando a resolução rápida da colangite.
3. C) Iniciar antibioticoterapia endovenosa com cobertura para germes gram-negativos e anaeróbios, seguida de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica assistida por laparoscopia (transgástrica).
4. D) Indicar drenagem biliar percutânea trans-hepática como primeira linha de tratamento para descompressão biliar, postergando a colecistectomia para um segundo tempo eletivo.

Pérola Clínica

Colangite em Bypass Y-de-Roux → Antibióticos + CPRE assistida por laparoscopia (transgástrica).

Resumo-Chave

A anatomia do Bypass em Y-de-Roux impede a CPRE convencional. A via transgástrica via laparoscopia permite acesso ao estômago excluso e à papila.

Contexto Educacional

A colangite aguda é uma emergência médica definida pela infecção das vias biliares secundária à obstrução, classicamente manifestada pela Tríade de Charcot (dor abdominal, febre e icterícia). Em pacientes com antecedentes de Bypass Gástrico em Y-de-Roux, a incidência de cálculos biliares é aumentada devido à rápida perda de peso e alterações na circulação entero-hepática de sais biliares. O desafio reside no acesso endoscópico à papila. O tratamento inicial deve focar na estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia de amplo espectro. A descompressão biliar é mandatória. A CPRE assistida por laparoscopia (LA-ERCP) combina a vantagem de resolver a coledocolitíase e realizar a colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico, sendo superior à CPRE por enteroscopia de duplo balão em termos de taxa de sucesso técnico.

Perguntas Frequentes

Por que a CPRE convencional é difícil no Bypass em Y-de-Roux?

No Bypass gástrico em Y-de-Roux, o estômago distal, o duodeno e a via biliar são 'excluídos' do trânsito alimentar. O endoscópio precisaria percorrer o esôfago, o pequeno pouch gástrico, a anastomose gastrojejunal, descer pela alça alimentar até a enteroanastomose e então subir pela alça biliopancreática até chegar à papila duodenal. Essa distância é geralmente superior ao alcance dos duodenoscópios convencionais.

Como funciona a CPRE assistida por laparoscopia (LA-ERCP)?

A LA-ERCP é a técnica de escolha para acessar a via biliar em pacientes com Bypass em Y-de-Roux. Durante uma laparoscopia, o cirurgião identifica o estômago excluso (remanescente gástrico) e realiza uma gastrotomia. O endoscopista introduz o duodenoscópio diretamente pela gastrotomia, permitindo um acesso curto e direto ao duodeno e à papila de Vater para realizar a papilotomia e extração de cálculos.

Quais as alternativas à LA-ERCP na obstrução biliar?

Caso a LA-ERCP não esteja disponível ou o paciente esteja instável demais para cirurgia, a drenagem biliar percutânea trans-hepática (DBPTH) é uma alternativa eficaz para descompressão biliar imediata. Outra opção emergente é a CPRE guiada por ultrassom endoscópico (EDGE), onde uma prótese metálica cria um conduto entre o pouch gástrico e o estômago excluso.

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