FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2024
Mulher de 20 anos, previamente hígida, comparece ao atendimento de emergência com queixa de dor abdominal localizada em região epigástrica e em hipocôndrio direito, do tipo cólica, intermitente, desencadeada após a ingestão de alimentos ricos em gorduras e/ou doces, associada a náuseas, com início há aproximadamente 8 meses e com piora há 5 dias, quando percebeu também coloração amarelada da pele e dos olhos. Refere ainda 1 episódio de febre aferida em 38ºC, que cessou após uso de dipirona. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, desidratada (1+/4+), ictérica (2+/4+), FC = 72 bpm, PA = 100 x 60 mmHg, abdome plano, flácido, doloroso a palpação profunda do hipocôndrio direito, sinal de Murphy negativo. Realizou exames laboratoriais: Leucograma = 13600/mm³ (60% de segmentados); Proteína C Reativa = 3,0 mg/dl; Bilirrubina total = 6,0 mg/dl, Bilirrubina direta = 4,8 mg/dl. Ultrassonografia do abdome mostra presença de colelitíase, associada a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, com imagem hiperecogênica medindo 8mm localizada no colédoco distal. Considerando-se os critérios estabelecidos pelo Guideline de Tóquio 2018, assinale a alternativa que indica o provável diagnóstico e a conduta terapêutica mais adequada:
Colangite Tóquio II = 2 critérios de gravidade (leucocitose >12k, BT >5, febre >39, idade >75, albumina <2.8). Conduta: CPRE.
A paciente apresenta critérios para colangite aguda (inflamação sistêmica, colestase e imagem de obstrução biliar). A presença de leucocitose (>12.000) e bilirrubina total > 5 mg/dL a classifica como Colangite Grau II (moderada) pelos Critérios de Tóquio 2018. A conduta mais adequada é a drenagem biliar por CPRE, além de antibioticoterapia.
A colangite aguda é uma infecção grave das vias biliares, frequentemente associada à obstrução. Sua incidência tem aumentado, e o reconhecimento precoce e manejo adequado são cruciais para prevenir morbimortalidade. A etiologia mais comum é a coledocolitíase, mas estenoses benignas ou malignas também podem causar obstrução e infecção. A apresentação clínica clássica é a tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia), embora nem sempre completa, e a pêntade de Reynolds (tríade de Charcot mais hipotensão e alteração do estado mental) indica doença grave. A fisiopatologia envolve a estase biliar e a proliferação bacteriana, geralmente de origem entérica. O diagnóstico é clínico, laboratorial (leucocitose, elevação de PCR, bilirrubinas e enzimas canaliculares) e por imagem (ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética que evidenciam dilatação biliar e/ou a causa da obstrução). Os Critérios de Tóquio 2018 são amplamente utilizados para padronizar o diagnóstico e a classificação da gravidade, o que orienta a conduta terapêutica e o tempo de intervenção. O tratamento da colangite aguda baseia-se em antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem biliar. A escolha do antibiótico deve cobrir germes gram-negativos e anaeróbios. A drenagem biliar pode ser realizada por CPRE (preferencial para coledocolitíase), drenagem percutânea ou cirurgia, dependendo da causa e da gravidade. Colangite Grau I pode ser manejada com antibióticos e drenagem eletiva, enquanto Grau II requer drenagem precoce e Grau III exige drenagem de emergência, suporte intensivo e monitorização de disfunção orgânica.
O diagnóstico de colangite aguda, conforme os Critérios de Tóquio 2018, requer a presença de inflamação sistêmica (febre/calafrios, leucocitose/PCR elevada), colestase (icterícia, bilirrubinas alteradas) e evidência de imagem de dilatação biliar ou causa da obstrução (cálculo, estenose).
A colangite é classificada em Grau I (leve), Grau II (moderada) ou Grau III (grave). O Grau II é definido pela presença de dois ou mais dos seguintes: leucócitos >12.000 ou <4.000, febre >39°C, idade >75 anos, albumina <2,8 g/dL ou bilirrubina total >5 mg/dL. O Grau III envolve disfunção de órgãos.
Para colangite aguda Grau II, a conduta inclui antibioticoterapia e drenagem biliar precoce, idealmente dentro de 24 a 48 horas. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é o método de escolha para a drenagem em casos de coledocolitíase.
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