USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 42 anos de idade, foi admitida no Serviço de Emergência com icterícia há 1 semana, acompanhada de queda do estado geral e dor abdominal há 2 dias. Relata a urina mais escurecida. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, temperatura de 38,1 °C, ictérica, FC de 110 bpm, PA de 100x60 mmHg; abdome flácido, doloroso à palpação profunda do hipocôndrio direito, sem massas palpáveis; sem outras alterações.Exames laboratoriais:Hb: 13,9 g/dLHt: 40%Leucograma: 15.326/mm³Creatinina: 1,5 mg/dLUreia: 60 mg/dLPCR: 180 mg/LTGO/AST: 269 U/LTGP/ALT: 211 U/LFA: 301 U/LGGT: 441 U/LBilirrubina total: 9,7 mg/dLBilirrubina direta: 8,5 mg/dLAmilase: 130 U/LFoi realizada ultrassonografia de abdome com os seguintes achados: vesícula biliar com múltiplos cálculos de até 0,5 cm, paredes finas e sem delaminação, via biliar extra-hepática com 1,1 cm, sem identificação de fatores obstrutivos evidentes ao método. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a melhor conduta?
Colangite aguda (febre, icterícia, dor HD) com sinais de gravidade → CPRE de urgência para desobstrução biliar.
A paciente apresenta sinais clássicos de colangite aguda (Tríade de Charcot) e marcadores de gravidade (leucocitose, PCR elevado, disfunção renal). A dilatação da via biliar na USG, mesmo sem obstrução evidente, reforça a hipótese. A CPRE é a conduta de escolha por ser diagnóstica e terapêutica, permitindo a desobstrução imediata.
A colangite aguda é uma infecção grave das vias biliares, geralmente causada por obstrução biliar e estase, que permite a proliferação bacteriana. É uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento rápidos. A etiologia mais comum é a coledocolitíase, mas estenoses, tumores e parasitas também podem causar obstrução. A apresentação clínica clássica é a Tríade de Charcot (febre, dor no hipocôndrio direito e icterícia), e em casos graves, a Pêntade de Reynolds (Tríade + hipotensão e alteração do estado mental) indica um prognóstico reservado. O diagnóstico é clínico e laboratorial, com leucocitose, elevação de marcadores inflamatórios (PCR), bilirrubinas (predomínio direto), fosfatase alcalina e gama-GT. Exames de imagem como a ultrassonografia abdominal são úteis para identificar a causa da obstrução e a dilatação das vias biliares. Em casos de colangite aguda, especialmente com sinais de gravidade, a desobstrução biliar é prioritária. A Colangiografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) é a conduta de escolha para a colangite aguda, pois permite tanto o diagnóstico detalhado da obstrução quanto a intervenção terapêutica imediata, como a esfincterotomia e a remoção de cálculos. O atraso na desobstrução pode levar a complicações graves como sepse, abscesso hepático e falência de múltiplos órgãos. Antibioticoterapia de amplo espectro também é fundamental no manejo da colangite aguda.
O diagnóstico de colangite aguda é baseado na Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor no quadrante superior direito do abdome). Em casos mais graves, pode-se observar a Pêntade de Reynolds, que adiciona hipotensão e alteração do estado mental. Exames laboratoriais mostram leucocitose, elevação de bilirrubinas (predomínio direto), fosfatase alcalina e gama-GT.
A Colangiografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) é a conduta de escolha e deve ser realizada de urgência em pacientes com colangite aguda moderada a grave, ou naqueles com sinais de obstrução biliar persistente, para descompressão e remoção da causa da obstrução (ex: cálculos).
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial para avaliar a via biliar, podendo identificar colelitíase, dilatação das vias biliares e, ocasionalmente, coledocolitíase. Embora a ausência de obstrução evidente na USG não exclua a colangite, a dilatação da via biliar (como 1,1 cm no caso) é um forte indício de obstrução.
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