Colangite Aguda e Coledocolitíase: Diagnóstico e Conduta

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Paciente com 53 anos de idade refere dor em hipocôndrio direito e epigástrio, náusea e vômito há 2 dias. Antecedentes: colecistectomia aberta há 22 anos. PA: 117x70 mmHg, FC: 116 bpm, temperatura: 36,4 °C. Diagnosticado obstrução de via biliar foi realizada uma CPRE para avaliar, conforme imagem a seguir: Não foi possível a retirada do cálculo, somente colocou-se uma prótese. A paciente evoluiu com dor picos febris diários e os exames laboratoriais mostram: leucócitos: 24,900/mm3 (bastonetes: 1%, neutrófilos: 83%), PCR: 8,4 mg/dL, ureia: 217 mg/dL, creatinina: 1,3 mg/dL, bilirrubina total: 9,4 mg/dL, bilirrubina direta: 7,4 mg/dL, amilase: 186 U/L, lipase: 26, AST: 36 U/L, ALT: 97 U/L. Qual o diagnóstico e o tratamento recomendado?

Alternativas

1. A) Coledocolitíase – papilite – colangite – antibiótico terapia e realizar nova CPRE com papilotomia ampla.
2. B) Coledocolitíase primária – colangite aguda – antibioticoterapia e retirada do cálculo e drenagem cirúrgica da via biliar.
3. C) Cálculo residual – colangite - antibiótico terapia – nova CPRE.
4. D) Cálculo residual – drenagem transparieto hepática da via biliar.

Pérola Clínica

Dor + Icterícia + Febre (Charcot) + Choque/Confusão (Reynolds) = Emergência Biliar (Colangite).

Resumo-Chave

A colangite aguda por coledocolitíase primária exige antibioticoterapia imediata e descompressão biliar; se a CPRE falha, a cirurgia é mandatória.

Contexto Educacional

A colangite aguda é uma síndrome clínica caracterizada por infecção bacteriana ascendente decorrente de obstrução da via biliar. A coledocolitíase primária é uma causa comum em pacientes colecistectomizados há longa data. O quadro clínico clássico envolve a Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal). Laboratorialmente, observa-se leucocitose e elevação de bilirrubinas diretas e enzimas canaliculares. O manejo baseia-se no tripé: suporte hemodinâmico, antibioticoterapia e descompressão biliar. Quando a CPRE não obtém sucesso na retirada do cálculo e o paciente mantém sinais de sepse, a intervenção cirúrgica para exploração da via biliar e drenagem (como o dreno de Kehr) torna-se a conduta salvadora.

Perguntas Frequentes

O que define a coledocolitíase primária?

É a formação de cálculos diretamente no ducto colédoco, geralmente anos após uma colecistectomia. São tipicamente cálculos castanhos associados a estase biliar e infecção crônica.

Qual a conduta na colangite grave com falha de CPRE?

Em pacientes com colangite aguda e falha na descompressão por CPRE (ex: cálculo impactado), deve-se proceder com antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem biliar cirúrgica ou percutânea urgente.

Como diferenciar cálculo residual de primário?

Cálculos residuais são aqueles que permaneceram após a colecistectomia e manifestam-se em até 2 anos. Cálculos primários formam-se de novo na via biliar, geralmente após esse período.

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