UFAL/HUPAA - Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (AL) — Prova 2020
Paciente feminina, 32 anos, com queixa de dor abdominal em cólicas há 7 dias, intermitentes, que cessavam com anti-espasmódico simples. Há 1 dia com piora da dor, que passou a ser progressiva além do aparecimento de icterícia súbita, febre aferida de 39°C e queda importante do estado geral. Ao exame físico encontra-se em mal estado geral, desidratada, taquicárdica, taquipneica, confusa, febril, ictérica. Sem alterações no exame físico cardiopulmonar, porém com dor intensa à palpação de abdome superior, sem sinais de irritação peritoneal. Hemograma com leucocitose importante, amilase normal, com discreto aumento de ALT. Realizou ecografia de abdome que evidenciou: vesícula biliar com parede de 2mm, com cálculos em seu interior, múltiplos, todos com tamanho menor que 10mm e ducto colédoco com 12mm, porém sem visualização de sua porção distal, prejudicado por interposição gasosa. Qual o provável diagnóstico e conduta adequada?
Febre + Icterícia + Dor abdominal + Alteração estado mental + Hipotensão (Pêntade de Reynolds) → Colangite Aguda Grave. Conduta: Drenagem biliar + ATB.
A colangite aguda é uma infecção grave das vias biliares, frequentemente associada à obstrução. A presença da Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot + alteração do estado mental e hipotensão) indica gravidade e a necessidade urgente de drenagem da via biliar, além de antibioticoterapia de amplo espectro.
A colangite aguda é uma infecção bacteriana das vias biliares, geralmente precipitada por obstrução do fluxo biliar, mais comumente por cálculos biliares (coledocolitíase). É uma emergência médica que pode evoluir rapidamente para sepse e falência de múltiplos órgãos, sendo crucial para residentes o reconhecimento precoce e manejo adequado. A incidência é maior em pacientes com colelitíase ou histórico de cirurgia biliar. O quadro clínico clássico é a Tríade de Charcot: febre, dor no quadrante superior direito do abdome e icterícia. Em casos graves, pode progredir para a Pêntade de Reynolds, que adiciona alteração do estado mental e hipotensão, indicando sepse biliar e alta mortalidade. O diagnóstico é suportado por exames laboratoriais (leucocitose, aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT) e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia ou ressonância), que podem evidenciar dilatação das vias biliares e a causa da obstrução. O tratamento da colangite aguda envolve antibioticoterapia de amplo espectro e, fundamentalmente, a drenagem da via biliar para aliviar a obstrução e descompressão. A drenagem pode ser realizada por CPRE (método de escolha), drenagem biliar percutânea trans-hepática (DBPT) ou, em casos selecionados, cirurgia. A colecistectomia para colelitíase associada é geralmente postergada para um momento mais seguro, após a resolução do quadro agudo. O manejo agressivo e a intervenção oportuna são essenciais para melhorar o prognóstico e reduzir a mortalidade.
O diagnóstico de colangite aguda é baseado na presença de sintomas sistêmicos de inflamação (febre, calafrios, leucocitose), evidência de colestase (icterícia, bilirrubina elevada) e achados de imagem que demonstrem dilatação biliar ou causa da obstrução (cálculos, estenoses). A Tríade de Charcot (febre, dor no QSD, icterícia) é clássica, e a Pêntade de Reynolds adiciona alteração do estado mental e hipotensão, indicando gravidade.
A drenagem da via biliar é fundamental para desobstruir o ducto biliar e aliviar a pressão, permitindo a resolução da infecção e prevenindo complicações graves como sepse e abscesso hepático. Pode ser realizada por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), drenagem percutânea ou cirurgia.
A colecistectomia não é a conduta inicial de urgência para colangite aguda, pois a prioridade é a drenagem da via biliar e o controle da infecção. A colecistectomia para remover os cálculos na vesícula biliar é geralmente realizada de forma eletiva, após a resolução do quadro agudo de colangite, para prevenir recorrências.
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