IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 44 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal em hipocôndrio direito há duas semanas, associada a náuseas e vômitos. Relata episódios febris nos últimos três dias. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, ictérico 2+/4+, com temperatura axilar de 38,3ºC. O abdome está globoso, flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito. Realizou ultrassonografia, mostrada a seguir: Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta recomendada neste momento?
Tríade de Charcot (Febre + Icterícia + Dor RUQ) → Colangite Aguda → Drenagem Biliar Urgente.
A colangite aguda é uma emergência médica causada por obstrução biliar e infecção. A tríade de Charcot é o pilar diagnóstico clássico, exigindo descompressão imediata da via biliar para evitar evolução para choque séptico.
A colangite aguda representa uma das patologias biliares mais graves na prática cirúrgica e de emergência. A fisiopatologia baseia-se no aumento da pressão intraductal biliar secundária a uma obstrução, o que facilita a translocação bacteriana para a circulação sistêmica. O diagnóstico é clínico e laboratorial, apoiado por exames de imagem como a ultrassonografia, que pode mostrar dilatação de vias biliares e cálculos. O tratamento evoluiu significativamente com o advento das técnicas minimamente invasivas. Atualmente, a drenagem biliar endoscópica é o padrão-ouro, reduzindo drasticamente a mortalidade em comparação com a exploração cirúrgica aberta. O reconhecimento da gravidade através dos Critérios de Tóquio (TG18) ajuda a estratificar os pacientes e definir o tempo ideal para a intervenção.
A Tríade de Charcot é composta por febre com calafrios, icterícia e dor abdominal em hipocôndrio direito. Sua presença é altamente sugestiva de colangite aguda, uma infecção bacteriana ascendente da via biliar decorrente de obstrução (geralmente por coledocolitíase). Identificá-la precocemente é crucial, pois a condição pode evoluir rapidamente para a Pêntade de Reynolds, que adiciona hipotensão e alteração do nível de consciência, indicando sepse grave e necessidade de intervenção imediata.
O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir gram-negativos e anaeróbios. No entanto, o tratamento definitivo e mais importante é a descompressão da via biliar. Isso é preferencialmente realizado via CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) para drenagem e remoção do cálculo, ou via drenagem percutânea/cirúrgica caso a endoscopia não esteja disponível ou seja contraindicada.
Embora ambas causem dor no hipocôndrio direito e febre, a colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar (geralmente por cálculo impactado no ducto cístico) e raramente causa icterícia significativa. Já a colangite envolve a via biliar principal (colédoco), resultando em icterícia obstrutiva franca. O sinal de Murphy é típico da colecistite, enquanto a Tríade de Charcot define a colangite.
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