TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que uma mulher de 62 anos de idade, previamente hígida, tem prostração, dor abdominal intensa, calafrios e vômitos. Ao exame está lúcida, ictérica (++/4+), Tax = 38,7 °C, PA = 110x70 mmHG; pulso = 114 bpm; FR = 24 rpm. Dor à palpação do hipocôndrio direito. Fígado e baço não palpáveis. Exames laboratoriais: Hb = 12,8 g/dL (VR = 12-16 g/dL). Leucócitos = 14.400. (VR = 4000-10000), com desvio à esquerda; plaquetas = 200 mil (VR: 120-450 mil); bilirrubina total / direta / indireta (em mg/dL) = 5,0/3,8/1,2 (VR = 0,2-1/0- 0,2/0,2-0,8); AST = 130 U/L (VR = 15-40 U/L)/ ALT = 98 U/L (VR = 5-35 U/L); fosfatase alcalina = 490 U/L (VR = 40-130 U/L); Gama GT = 280 U/L (VR = 10-49 U/L); atividade de protrombina = 80% (VR = 70-80%). Ultrassonografia abdominal mostra apenas cálculos na vesícula biliar, não sendo observados sinais de dilatação das vias biliares. Nesse caso, qual é o diagnóstico mais provável?
Febre + Icterícia + Dor em hipocôndrio direito = Tríade de Charcot (Colangite Aguda).
A colangite aguda resulta da obstrução biliar com infecção bacteriana sobreposta; o diagnóstico é clínico-laboratorial, mesmo na ausência de dilatação biliar inicial na USG.
A colangite aguda é uma síndrome clínica caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal, decorrente de estase e infecção da bile. A causa mais comum é a coledocolitíase, mas estenoses benignas ou malignas também podem desencadear o quadro. O diagnóstico baseia-se nos Critérios de Tóquio (TG18), que consideram sinais de inflamação sistêmica, colestase e evidência de imagem de obstrução. O tratamento baseia-se no tripé: suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) e descompressão biliar. A urgência da descompressão depende da gravidade; casos com Pêntade de Reynolds ou falha na resposta ao tratamento conservador exigem intervenção imediata para evitar a progressão para falência de múltiplos órgãos.
A Tríade de Charcot consiste em febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito, presente em 50-70% dos casos de colangite aguda. A Pêntade de Reynolds adiciona hipotensão e alteração do nível de consciência (confusão mental), indicando colangite supurativa aguda grave e choque séptico. O reconhecimento da pêntade é crítico, pois sinaliza uma emergência extrema com alta mortalidade, exigindo estabilização imediata e descompressão biliar urgente, geralmente em menos de 24 horas.
A ultrassonografia tem alta especificidade, mas sensibilidade variável para coledocolitíase e dilatação ductal. Em cerca de 15-25% dos casos de colangite aguda, os ductos biliares podem não parecer dilatados porque o aumento da pressão é agudo e os ductos ainda não tiveram tempo de distender. Além disso, microcálculos ou 'lama biliar' podem causar obstrução significativa e infecção sem dilatação maciça. Portanto, uma USG negativa para dilatação não exclui o diagnóstico se a clínica e os exames laboratoriais forem sugestivos.
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é o padrão-ouro tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento da colangite aguda. Ela permite a visualização direta da árvore biliar e a intervenção terapêutica imediata, como a papilotomia e extração de cálculos ou colocação de stents para garantir a descompressão. O objetivo principal no tratamento da colangite é drenar a via biliar infectada. Se a CPRE falhar ou não estiver disponível, alternativas incluem a drenagem percutânea trans-hepática ou, raramente, a descompressão cirúrgica.
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