HOA - Hospital de Olhos de Aparecida de Goiânia (GO) — Prova 2020
Paciente feminina, 32 anos, com queixa de dor abdominal em cólicas há 7 dias, intermitentes, que cessavam com anti-espasmódico simples. Há 1 dia com piora da dor, que passou a ser progressiva além do aparecimento de icterícia súbita, febre aferida de 39ºC e queda importante do estado geral. Ao exame físico encontra-se em mal estado geral, desidratada, taquicárdica, taquipneica, confusa, febril, ictérica. Sem alterações no exame físico cardiopulmonar, porém com dor intensa à palpação de abdome superior, sem sinais de irritação peritoneal. Hemograma com leucocitose importante, amilase normal, com discreto aumento de ALT. Realizou ecografia de abdome que evidenciou: vesícula biliar com parede de 2mm, com cálculos em seu interior, múltiplos, todos com tamanho menor que 10mm e ducto colédoco com 12mm, porém sem visualização de sua porção distal, prejudicado por interposição gasosa. Qual o provável diagnóstico e conduta adequada?
Febre + Icterícia + Dor QSD + Alteração estado mental + Hipotensão → Colangite Aguda Grave (Pêntade de Reynolds) → Drenagem biliar urgente + ATB.
A presença da Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot + alteração do estado mental e hipotensão) indica colangite aguda grave, uma emergência médica que exige drenagem da via biliar (endoscópica, percutânea ou cirúrgica) e antibioticoterapia de amplo espectro para controlar a infecção e prevenir sepse.
A colangite aguda é uma infecção grave da árvore biliar, frequentemente associada à obstrução do ducto biliar comum, geralmente por cálculos (coledocolitíase). A apresentação clínica clássica é a Tríade de Charcot (febre, icterícia e dor no quadrante superior direito do abdome). Em casos mais graves, a infecção pode progredir para sepse, manifestando-se como a Pêntade de Reynolds, que adiciona alteração do estado mental e hipotensão à tríade. O diagnóstico é clínico, laboratorial (leucocitose, elevação de bilirrubinas e enzimas hepáticas) e radiológico. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, podendo identificar dilatação do colédoco e cálculos. No entanto, a porção distal do colédoco pode ser obscurecida por gases. Outros exames como colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) podem ser necessários para confirmação e tratamento. O tratamento da colangite aguda grave é uma emergência médica e envolve antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem urgente da via biliar. A CPER é o método preferencial para descompressão biliar, permitindo a remoção de cálculos ou a colocação de stents. A colecistectomia, embora importante para prevenir recorrências, não é a conduta inicial na fase aguda da colangite, especialmente em pacientes instáveis. O reconhecimento precoce e a intervenção rápida são cruciais para reduzir a morbidade e mortalidade.
O diagnóstico de colangite aguda é baseado na Tríade de Charcot (febre, icterícia, dor em QSD) e, em casos graves, na Pêntade de Reynolds (Tríade + alteração do estado mental e hipotensão), além de exames laboratoriais e de imagem.
A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, a drenagem urgente da via biliar para desobstruir e controlar a infecção.
A ultrassonografia pode evidenciar dilatação do ducto colédoco e a presença de cálculos, sugerindo coledocolitíase como causa da obstrução e infecção, embora a porção distal possa ser difícil de visualizar.
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