Manejo da Colangite Aguda após Falha de CPRE

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 65 anos, com histórico de colecistectomia e reconstrução biliodigestiva, apresenta febre alta, dor abdominal e icterícia progressiva. A tomografia computadorizada abdominal revela dilatação significativa das vias biliares e uma lesão obstrutiva no hilo hepático, compatível com estenose benigna. Após uma tentativa malsucedida de drenagem biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), o paciente permanece sintomático com sinais de colangite. Diante desse quadro, qual das seguintes condutas é mais adequada para o manejo inicial deste paciente?

Alternativas

1. A) Realizar drenagem biliar percutânea para descompressão imediata das vias biliares, visto que a CPRE foi insuficiente para controlar a obstrução hilar.
2. B) Repetir a tentativa de CPRE com colocação de stents metálicos, uma vez que esses dispositivos podem resolver de forma eficaz estenoses benignas.
3. C) Realizar laparotomia exploratória com drenagem cirúrgica, pois o tratamento endoscópico já falhou.
4. D) Manter apenas antibioticoterapia intravenosa e observação clínica, considerando que a estenose é benigna e pode evoluir sem necessidade de intervenção imediata.
5. E) Adotar um manejo conservador com repetição da tomografia em 48 horas, para monitorar a evolução do quadro e avaliar uma eventual drenagem posterior.

Pérola Clínica

Falha na CPRE em colangite obstrutiva → Drenagem Percutânea Trans-hepática (PTC) imediata.

Resumo-Chave

Em pacientes com anatomia alterada ou obstrução hilar onde a CPRE falha, a drenagem percutânea é a via de escolha para descompressão biliar urgente.

Contexto Educacional

A colangite aguda é uma emergência médica definida pela infecção bacteriana ascendente decorrente da obstrução biliar. A tríade de Charcot (febre, dor abdominal e icterícia) está presente em cerca de 50-70% dos casos. O pilar do tratamento é a antibioticoterapia associada à descompressão biliar urgente. A via endoscópica (CPRE) é o padrão-ouro inicial. Contudo, em casos de estenoses benignas pós-cirúrgicas ou hilares, a taxa de falha aumenta. A drenagem percutânea permite o acesso anterógrado, facilitando a descompressão e servindo como ponte para tratamentos definitivos, como dilatações por balão ou colocação de stents a longo prazo. A cirurgia de urgência é evitada devido à alta mortalidade em pacientes sépticos e ictéricos.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a drenagem biliar percutânea?

A drenagem biliar percutânea trans-hepática (DPTH) é indicada quando a descompressão por via endoscópica (CPRE) é impossível ou falha. Isso ocorre frequentemente em pacientes com anatomia cirurgicamente alterada (como reconstruções em Y de Roux), estenoses hilares complexas (Bismuth III ou IV) ou quando não se consegue ultrapassar a obstrução com o fio-guia endoscópico. Em quadros de colangite, a descompressão deve ser imediata.

Quais os riscos da drenagem percutânea?

Embora eficaz, a DPTH é um procedimento invasivo que pode cursar com complicações como hemobilia, sangramento intraperitoneal, coleperitônio, pneumotórax (em acessos mais altos) e sepse transitória por translocação bacteriana durante a manipulação das vias biliares infectadas. No entanto, em vigência de colangite não drenada, o risco de óbito por choque séptico supera amplamente os riscos do procedimento.

Por que a CPRE falha em estenoses hilares?

Estenoses no hilo hepático (confluência dos ductos hepáticos) são tecnicamente desafiadoras para a CPRE porque exigem a canulação de ductos de pequeno calibre e, muitas vezes, a drenagem de múltiplos segmentos isolados para obter sucesso clínico. Além disso, se o paciente possui uma anastomose biliodigestiva prévia, o acesso ao óstio da anastomose pelo endoscópio convencional pode ser impossível.

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