HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2024
Homem, 80 anos, é trazido ao hospital com dor abdominal, febre (38,5 °C), calafrios e icterícia, com evolução de 15 horas. Na chegada à emergência, apresenta confusão mental. Sinais vitais: PA 80x50 mmHg, FC 110 bpm, Sa02 96% (ar ambiente). Exames laboratoriais: leucopenia, bilirrubinas totais 8 mg/dL, ureia 66 mg/dL, creatinina 3 mg/dL, TGO 85 UI/mL, TGP 92 UI/mL, fosfatase alcalina 360 UI/mL, gama GT 400 UI/mL, amilase 55 UI/mL, lipase 40 UI/mL e proteína C reativa 40 mg/dL. Ultrassonografia abdominal: presença de colelitíase e dilatação de via biliar. Em relação ao caso apresentado, qual é o diagnóstico mais provável?
Febre + dor abdominal + icterícia (Tríade de Charcot) + hipotensão + confusão mental (Pêntade de Reynolds) = Colangite Aguda Grave.
O paciente apresenta a Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot: febre, dor abdominal, icterícia, mais hipotensão e alteração do estado mental), que é um sinal de colangite aguda grave. A presença de colelitíase e dilatação da via biliar na ultrassonografia confirma a obstrução biliar, principal causa da infecção.
A colangite aguda é uma infecção bacteriana da árvore biliar, geralmente secundária à obstrução do fluxo biliar, sendo a colelitíase a causa mais comum. É uma emergência médica que pode rapidamente progredir para sepse e falência de múltiplos órgãos. A apresentação clássica é a Tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito do abdome e icterícia). No entanto, em casos graves, como o apresentado, a condição pode evoluir para a Pêntade de Reynolds, que adiciona hipotensão e alteração do estado mental à tríade, indicando um quadro de sepse biliar grave. O diagnóstico é clínico, laboratorial e radiológico. Laboratorialmente, observa-se leucocitose (ou leucopenia em casos graves), elevação de marcadores inflamatórios (PCR), e padrão de colestase com aumento de bilirrubinas (direta predominante), fosfatase alcalina e gama-GT. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial, revelando colelitíase e dilatação das vias biliares, confirmando a obstrução. A presença de hipotensão e confusão mental no paciente idoso são sinais de alarme para gravidade e necessidade de intervenção imediata. O manejo da colangite aguda grave exige estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, descompressão biliar urgente. A descompressão pode ser realizada por Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e colocação de stent, ou, em casos selecionados, por drenagem biliar percutânea ou cirurgia. O reconhecimento precoce da Pêntade de Reynolds e a intervenção rápida são determinantes para o prognóstico do paciente.
Os critérios de Tóquio 2018 incluem evidência de inflamação sistêmica (febre, leucocitose/leucopenia, PCR elevada), evidência de colestase (icterícia, bilirrubina elevada, FA/GGT elevadas) e evidência de imagem de dilatação biliar ou causa da obstrução.
A Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot + hipotensão e alteração do estado mental) indica colangite aguda grave, com alta mortalidade se não tratada rapidamente. Sinaliza sepse biliar e necessidade de descompressão biliar urgente.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores), antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para gram-negativos e anaeróbios, e descompressão biliar urgente, geralmente por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) ou drenagem percutânea.
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