UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2015
Paciente de 68 anos, sexo masculino, chega ictérico, relatando que há 4 meses apresenta dor abdominal do tipo cólica em hipocôndrio direito e epigástrio, emagrecimento de 4 Kg no período, e que nos últimos 15 dias notou que os olhos começaram a ficar amarelados associando-se a prurido intenso. Ao exame geral, encontra-se em bom estado geral, ictérica 2+/4+, afebril, consciente. Cardiovascular sem alterações. Abdômen globoso, flácido, indolor, sem massa palpável. Os exames laboratoriais solicitados revelaram: Hemograma normal, Bilirrubina total = 10mg/dl, Bilirrubina direta = 7,4 mg/dl e Bilirrubina indireta = 2,6 mg/dl; ALT e AST discretamente elevadas; Fosfatase Alcalina 400 U/L e Gama-GT = 900 U/L. Na ultrassonografia abdominal, visibilizou-se colelitíase, dilatação das vias biliares intra-hepáticas, colédoco normal, pâncreas não estudado devido interposição de alças, demais órgãos normais. Pergunta-se: De acordo com os achados clínicos e laboratoriais, assinale a alternativa correta: Dentre os exames de imagem, qual estaria indicado para o caso em questão?
Icterícia obstrutiva + USG inconclusiva pâncreas → Colangiorressonância para detalhar vias biliares e pâncreas.
Em pacientes com icterícia obstrutiva (bilirrubina direta elevada, FA e GGT altas) e ultrassonografia abdominal que não consegue avaliar o pâncreas ou a porção distal do colédoco, a colangiorressonância (CPRM) é o exame de escolha. Ela oferece excelente detalhamento das vias biliares intra e extra-hepáticas, além do pâncreas, sem ser invasiva.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica comum que exige uma investigação diagnóstica precisa e rápida. Ela é caracterizada pelo acúmulo de bilirrubina conjugada devido a um bloqueio no fluxo biliar, seja por cálculos, tumores ou estenoses. A apresentação clínica típica inclui icterícia, colúria, acolia fecal, prurido e, em alguns casos, dor abdominal e emagrecimento, como no paciente do enunciado. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui colelitíase, coledocolitíase, tumores de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma e estenoses benignas. A abordagem inicial envolve exames laboratoriais para confirmar o padrão colestático e exames de imagem para identificar a causa e o nível da obstrução. A ultrassonografia abdominal é geralmente o primeiro exame de imagem devido à sua disponibilidade e baixo custo, sendo eficaz na detecção de colelitíase e dilatação das vias biliares. No entanto, sua capacidade de visualizar o pâncreas e a porção distal do colédoco pode ser limitada por gases intestinais. Nesses casos, a colangiorressonância (CPRM) surge como o exame de escolha, oferecendo uma avaliação detalhada e não invasiva da árvore biliar e do pâncreas, permitindo identificar a causa e a localização exata da obstrução. A tomografia computadorizada também pode ser útil, especialmente para avaliar massas pancreáticas, mas a CPRM é superior para as vias biliares. O manejo da icterícia obstrutiva depende da sua etiologia. Uma vez identificada a causa, o tratamento pode variar desde a remoção endoscópica de cálculos (CPRE) até cirurgias complexas para ressecção de tumores. A escolha do exame de imagem correto é crucial para guiar a conduta terapêutica e evitar procedimentos invasivos desnecessários. Para residentes, é fundamental compreender a sequência lógica de investigação e a indicação de cada método diagnóstico para otimizar o cuidado do paciente e a preparação para provas.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por elevação da bilirrubina total com predomínio da fração direta (conjugada), acompanhada de aumento significativo da Fosfatase Alcalina (FA) e Gama-GT (GGT). As transaminases (ALT e AST) podem estar discretamente elevadas.
A CPRM é o exame de escolha porque oferece alta resolução para visualizar as vias biliares intra e extra-hepáticas, além do ducto pancreático, de forma não invasiva. É ideal quando a ultrassonografia é inconclusiva, especialmente para avaliar a cabeça do pâncreas ou a porção distal do colédoco, que podem estar obscurecidas por gases intestinais.
A CPRE é um procedimento invasivo e, portanto, é geralmente reservada para fins terapêuticos, como remoção de cálculos do colédoco, colocação de stents em estenoses ou biópsias. Seu uso diagnóstico é limitado a situações específicas onde outros exames não invasivos foram inconclusivos e há forte suspeita de patologia passível de intervenção imediata.
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